小兒正常胸廓發(fā)育特點及異常病變的臨床意義

（一）正常小兒胸廓的發(fā)育特點

正常小兒的胸廓大小以及外形常因為年齡及生長發(fā)育而存在一定的個體差異，一般均兩側(cè)對稱，雙肩位于同一水平上。嬰幼兒胸廓較短，前后徑相對較長，略小于左右徑或與其幾乎相等，故嬰幼兒胸廓呈桶狀或圓柱形；肋骨呈水平位，膈肌位置較高，胸腔小而肺臟相對較大，呼吸肌發(fā)育差；縱隔體積相對較大，周圍組織松軟，在胸腔積液或氣胸時易致縱隔移位。2歲以后小兒隨著生長發(fā)育，胸廓的橫徑增加相對較快，左右徑逐漸大于前后徑，胸廓呈現(xiàn)橫橢圓柱形。

正常嬰幼兒由于劍突和胸骨之間連接不緊密，可出現(xiàn)劍突處突出，類似斷裂狀改變。

臨床醫(yī)生常常測量胸圍來判斷小兒肺與胸廓的生長發(fā)育是否正常。胸圍是指平乳頭下緣經(jīng)肩胛角下緣平繞胸一周的長度，多計數(shù)到2.5px。一般新生兒出生時胸圍800px，略小于頭圍1～50px。1歲左右胸圍約等于頭圍，此后胸圍約為頭圍+（年齡-1）cm。如果小兒頭、胸圍的交叉時間延后，多提示患兒營養(yǎng)生長發(fā)育偏差。

（二）小兒胸廓檢查注意事項

臨床醫(yī)生在檢查小兒胸廓（不包含臟器檢查）時，常以視診和觸診為主，必要時輔以聽診或叩診。正常小兒胸壁皮膚無明顯靜脈可見，亦無動脈搏動，觸診時若不以手用力加壓，一般均無疼痛。檢查胸壁時應(yīng)注意胸壁靜脈有無顯露或曲張，有無動脈搏動，胸壁軟組織有無腫脹，有無皮下氣腫，肋間隙有無回縮或膨隆，有無異常觸壓痛等。

如發(fā)現(xiàn)小兒胸壁靜脈顯露或曲張，則應(yīng)進一步檢查血流方向。方法為：選取一段顯露清楚、無分叉的較直的靜脈，將右手示指與中指并攏放于靜脈上，稍用力輕壓，并分別向兩側(cè)推移使兩指之間的一段靜脈無血液充盈；然后放開壓迫上端血管的手指，若血液迅速充盈血管，說明血流方向為自上而下，反之亦然。

（三）小兒胸壁異常病變及臨床意義

1.胸壁靜脈顯露或擴張：正常小兒胸壁靜脈多不明顯，部分營養(yǎng)不良、皮下脂肪較少的小兒可于側(cè)胸壁見到表淺靜脈。如小兒胸壁若有比較明顯的靜脈充盈或曲張，即為病態(tài)。

1.1小兒胸前壁靜脈明顯擴張并向下延至腹壁，而血流方向向下，則可見于上腔靜脈阻塞或受壓患兒；

1.2一側(cè)胸壁靜脈怒張，提示頭臂靜脈受壓或阻塞；

1.3胸側(cè)壁靜脈曲張，且向下蔓延至腹壁和臍周圍，血流方向臍以上者向上，臍以下者向下，可能是門靜脈高壓；如臍周靜脈擴張不明顯，如血流均向上，可能為下腔靜脈阻塞。

1.4胸骨柄前小靜脈擴張，可能為胸骨后甲狀腺腫大所致。

1.5肋弓下緣小靜脈擴張：見于重度膿胸、肺氣腫、門靜脈高壓的早期或上、下腔靜脈回流受阻的初起階段。

2. 皮下氣腫：指胸部皮下組織有氣體積聚，視診可見胸壁外觀腫脹，觸診可引起氣體在皮下組織內(nèi)移動，有柔軟而帶彈性的捻發(fā)感或握雪感?？梢娪谛夭客鈧ㄈ缋吖枪钦鄣龋?、肺結(jié)核、支氣管炎、支氣管哮喘等患兒。部分給予胸腔閉式引流術(shù)或胸腔穿刺術(shù)的患兒以及部分給以呼吸機輔助通氣等患兒也可能發(fā)生皮下氣腫。

3. 胸壁動脈搏動：正常時胸壁淺動脈不可能見到，若是見到或觸及淺動脈搏動，可能為主動脈狹窄。

4.胸壁水腫：胸壁彌漫性水腫可見于各種原因引起的全身水腫性疾病在胸部的表現(xiàn)，局限于胸部或一側(cè)胸部的水腫可見局部胸壁炎癥。胸骨前局限性水腫可見于腮腺炎患兒。另外，如果患兒患有胸膜炎伴有大量胸腔積液時，可觸及胸部肋間隙增寬和軟組織水腫。

5.胸壁疼痛：正常胸壁如不以手用力加壓或重叩，一般均無疼痛。胸壁疼痛多見于以下幾種情況：

5.1胸骨部位疼痛：如小兒患有胃食管反流、胃炎、消化性潰瘍、胸腺腫瘤等疾病或縱隔內(nèi)心血管、氣管、肺部等器官疾病，可引起胸骨部位的放射痛。另外，白血病患兒侵犯胸骨時，也可以有胸骨疼痛。

5.2心前區(qū)疼痛：見于心臟及心包病變，心律失常、膈胸膜炎、過度換氣綜合征等。

5.3胸部局限疼痛：肋間神經(jīng)炎患兒肋間隙可有壓痛；肋軟骨炎患兒于肋骨和肋軟骨交界處可有壓痛；胸壁局部軟組織炎癥或損傷，肋骨肋軟骨局部損傷或骨折等也可出現(xiàn)局部疼痛及其他伴隨癥狀。大葉性肺炎、胸腔積液、支原體肺炎、持續(xù)的嚴重咳嗽或哮喘等呼吸道疾病可有肋脅部疼痛。白血病、幼年性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等胸外疾病累及胸部骨骼時也會出現(xiàn)局部疼痛。

除上述原因外，多種胸部或胸外疾病（如消化道、骨及脊柱、血液病等疾病）均可能導(dǎo)致患兒出現(xiàn)胸痛的感覺。臨床醫(yī)生必須綜合分析，仔細查體，詳細詢問病史，必要時可借助心電圖、X片、CT、彩超等輔助檢查協(xié)助診治。

6.肋間隙：正常小兒兩側(cè)肋間隙基本對稱等寬。如患兒吸氣時出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙回縮提示氣道不暢，臨床稱為“三凹征”。如患兒單側(cè)大量胸腔積液、張力性氣胸、嚴重肺氣腫或腫瘤等占位性病變等，可見患側(cè)肋間隙膨隆；單側(cè)肺不張、肺實變、胸膜粘連或肺葉切除術(shù)后等可見患側(cè)肋間隙變窄；胸壁腫瘤、主動脈瘤或心臟明顯增大等可見相應(yīng)肋間隙膨隆。

（四）小兒胸廓異常病變及臨床意義

1.胸廓外形常見異常改變

1.1扁平胸：主要由于患兒雙肺含氣量減少所致，其胸廓呈扁平狀，前后徑常短于左右徑的一半，兩側(cè)肋骨斜度變大較垂直，腹上角（肋骨與脊柱的夾角）小于45°，鎖骨突出，鎖骨上下凹明顯，頸細長而前伸，可見于瘦長體型的正常兒童。病態(tài)情況下多見于患有慢性消耗性疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核等）、營養(yǎng)不良、兩肺發(fā)育不良等疾病的小兒。

1.2桶狀胸：正常嬰幼兒或部分矮胖型小兒胸廓可為桶狀胸，如6歲后小兒胸廓前后徑增加或與左右徑幾乎相等，甚或超過左右徑，呈圓桶狀則為病理狀態(tài)，常由于患兒兩肺充氣過度，肺容量和體積增加所致，其胸骨被推向前方，兩側(cè)肋骨斜度變小較平行，肋間隙加寬且飽滿，腹上角大于45°，且呼吸時改變不明顯?？梢娪诨加新宰枞苑渭膊〉幕純海缰夤芟?、支氣管擴張、慢性支氣管炎等。

1.3佝僂病胸：又稱為雞胸，患兒胸廓的前后徑略長于左右徑，其上下距離較短，胸骨下端常前突，胸廓前側(cè)壁肋骨凹陷，可伴有佝僂病串珠、肋膈溝等表現(xiàn)，形如雞的胸廓，為佝僂病患兒常見的胸廓改變。此外，粘多糖病、骨軟化病、先天性脊椎骨骺發(fā)育不良和先天性翼狀肩胛綜合征等疾病也可使患兒出現(xiàn)雞胸。

1.4漏斗胸：患兒胸前壁胸骨和肋軟骨凹陷，吸氣時更為明顯，以胸骨下段和劍突處凹陷多見，向下越接近劍突處越為明顯，形如漏斗狀，凹陷的尖端可在中線的劍突或稍偏劍突的側(cè)方，可見于先天性畸形或增殖體肥大，肢體細長癥（Marfan氏綜合征），佝僂病等。側(cè)位漏斗胸可能是由于胸大肌或胸小肌的缺如所致。

2.胸廓不對稱：

2.1脊柱畸形導(dǎo)致的胸廓畸形：如果小兒的脊柱（特別是胸椎段）因病例原因出現(xiàn)前凸、后凸、側(cè)凸或側(cè)后凸等畸形改變，均可使患兒胸廓出現(xiàn)對應(yīng)的不對稱性改變，見于佝僂病、脊柱結(jié)核、脊柱外傷、先天發(fā)育畸形等患兒。

2.2胸廓一側(cè)膨隆或突出：可見于大量胸腔積液或積氣、氣胸、一側(cè)嚴重代償性肺氣腫、巨大肺囊腫、腫瘤、膈疝等患兒。

2.3胸廓一側(cè)平坦或下陷：常見于肺不張、一側(cè)慢性肺結(jié)核、肺纖維化、廣泛性胸膜增厚和粘連等患兒。先天性胸肌缺如或發(fā)育不全（如Poland氏綜合征）患兒也會出現(xiàn)患側(cè)胸廓平坦，可伴發(fā)肋骨及肋軟骨的缺損、患側(cè)乳頭缺如等畸形。

3.胸廓局部突起：

3.1胸廓骨性病變：肋骨軟骨炎患兒可于肋骨與肋軟骨交界處出現(xiàn)一個或數(shù)個梭狀、較硬的痛性包塊，疼痛可持續(xù)數(shù)周或幾個月；患兒發(fā)生肋骨骨折時，骨折部位可見突起，并能聽到骨摩擦音；壞血病或佝僂病患兒可于肋骨軟骨處出現(xiàn)“串珠樣改變”，但二者不同，需注意區(qū)別；肋骨、肋軟骨交界處增大還可見于軟骨營養(yǎng)不良、磷酸酶過少癥等患兒。此外，肋骨或胸骨結(jié)核的寒性膿腫以及肋骨、脊柱、胸骨等骨性結(jié)構(gòu)的先天畸形也可導(dǎo)致胸廓局部突起膨隆。

**臨床相關(guān)疾病介紹**

壞血病串珠與佝僂病串珠的區(qū)別：壞血病為長期缺乏維生素C所致，患兒于肋骨與肋軟骨交界處可見尖銳凸起樣增生物，；凸起部分內(nèi)側(cè)由于結(jié)合處的胸骨板半脫位形成凹陷，可觸及。佝僂病為缺乏維生素D所致，患兒因肋骨干骺端增生膨大可于肋骨與肋軟骨交界處出現(xiàn)鈍圓形凸起，上下似連接成串，凸起內(nèi)側(cè)無凹陷，多發(fā)生于7-10肋骨。請參考本書佝僂病及壞血病相關(guān)章節(jié)內(nèi)容。

3.2胸廓皮膚軟組織病變：局部皮膚或軟組織的化膿性感染、局部腫瘤、淋巴結(jié)腫大、皮下氣腫以及膿胸向胸壁穿破所致的自潰性膿胸等均可導(dǎo)致病變局部胸廓隆起。

3.3胸內(nèi)病變：先天性心臟病、各種原因?qū)е碌男呐K擴大、心包積液等心臟疾病可導(dǎo)致患兒心前區(qū)隆起；主動脈瘤患兒可出現(xiàn)胸骨上窩或胸骨柄處隆起；氣胸、縱隔氣腫、肺氣腫等患兒可出現(xiàn)胸前區(qū)或胸廓局部隆起；肺疝患兒哭鬧或咳嗽氣喘時可于鎖骨上窩出現(xiàn)軟組織腫塊，較小時可無明顯不適。