導(dǎo) 語

2010版中國高血壓防治指南目前實(shí)施已有5年。在這5年期間，國內(nèi)外在高血壓及相關(guān)疾病領(lǐng)域的防治和研究取得了重要進(jìn)展，國際上多個(gè)高血壓指南已經(jīng)更新發(fā)布，國內(nèi)有些研究也已經(jīng)完成或正在進(jìn)行，啟動我國高血壓指南修訂的條件已比較成熟。在國家衛(wèi)計(jì)委疾控局支持下，中國高血壓聯(lián)盟、國家心血管病中心聯(lián)合組織2015年高血壓防治指南修訂工作。為充分集思廣益，凝聚共識，指南修訂委員會就指南修訂中一系列重點(diǎn)話題組織專題研討，并在高血壓聯(lián)盟理事群中每周發(fā)布一個(gè)指南修訂中有爭議的議題，進(jìn)行修訂意見征集。

本次討論的話題是：老年高血壓的目標(biāo)血壓。各位理事專家就以下內(nèi)容進(jìn)行了積極討論：（1）降壓治療的目標(biāo)血壓值？（2）用藥治療的起始血壓值？（3）是否要設(shè)定最低血壓值？（4）老年特殊人群的目標(biāo)血壓值如何界定？比如老年糖尿病患者，老年腦卒中患者。

中國高血壓指南修訂-老年高血壓的目標(biāo)值

郭藝芳（河北省人民醫(yī)院）

（1）降壓治療的目標(biāo)血壓值？

由于不同國家和地區(qū)的高血壓流行病學(xué)背景、社會人口學(xué)特征以及對現(xiàn)有研究證據(jù)的理解有所不同，各國指南對于降壓治療目標(biāo)值的建議亦有差異。對于無明顯合并癥或靶器官損害的高血壓患者，這種差異主要表現(xiàn)在老年人群的降壓目標(biāo)值。多數(shù)指南均認(rèn)為對于老年人應(yīng)采取相對寬松的降壓治療策略，其降壓目標(biāo)值較一般中青年患者稍高，多將＜150/90 mmHg作為老年患者目標(biāo)值。但關(guān)于老年人的年齡界定有很大差別。例如，2011NICE指南、2013ESH/ESC指南以及2014ASH/ISH指南均將此界限設(shè)定為≥80歲，2014年日本高血壓指南為＞75歲，而JNC8指南卻將此設(shè)定為≥60歲。2010版中國指南以65歲為界限，將＜150/90 mmHg作為≥65歲的患者的降壓目標(biāo)值。上述年齡界限的設(shè)定，既取決于對現(xiàn)有研究證據(jù)的解析，又有一定主觀因素。在臨床實(shí)踐中，需要結(jié)合患者具體情況、特別是一般健康狀況與耐受性確定降壓目標(biāo)。當(dāng)血壓達(dá)到＜150/90 mmHg的目標(biāo)后，在患者能夠耐受的情況下，可以嘗試將其血壓進(jìn)一步降低至＜140/90 mmHg。2010年中國高血壓指南所做出的降壓目標(biāo)值建議是合理的，我認(rèn)為無需修改。

與一般高血壓患者相比，伴有糖尿病的高血壓患者具有更高的心血管危險(xiǎn)水平，因此既往國內(nèi)外指南多建議將糖尿病患者血壓控制在＜130/80 mmHg。然而通過對現(xiàn)有研究證據(jù)的認(rèn)真梳理可以發(fā)現(xiàn)，與＜140/90 mmHg的目標(biāo)值相比，迄今并無證據(jù)表明將血壓降至＜130/80 mmHg可以使糖尿病患者更多獲益。因此在近年更新的指南中，美國與歐洲指南均將此類患者的血壓目標(biāo)值放寬至＜140/90 mmHg或140/85 mmHg?？紤]到在亞洲人群中，降壓治療對于降低卒中風(fēng)險(xiǎn)具有更為重要的意義，因此2014JSH指南、2015年臺灣高血壓指南仍舊建議將糖尿病患者的血壓控制在＜130/80 mmHg。與歐美國家相比，亞洲人群中高血壓的主要危害是卒中，而有很多證據(jù)顯示積極的降壓治療有助于顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，因此我認(rèn)為我國仍應(yīng)將＜130/80 mmHg作為我國糖尿病患者降壓目標(biāo)值。

（2）用藥治療的起始血壓值？

并非所有的高血壓患者一經(jīng)確診即應(yīng)啟動降壓藥物治療。對于中重度高血壓患者（血壓≥160/100 mmHg）應(yīng)在改善生活方式的同時(shí)予以藥物治療。若血壓僅為輕度升高（140~159/90~99 mmHg），應(yīng)首先進(jìn)行生活方式干預(yù)。數(shù)月后若血壓仍不能得到滿意控制方考慮應(yīng)用降壓藥物。由于輕度高血壓患者接受降壓藥物治療的獲益證據(jù)仍不夠確鑿，2011NICE指南認(rèn)為診室血壓＞160/100 mmHg， 或（和）動態(tài)血壓日間均值＞150/95 mmHg 的患者應(yīng)進(jìn)行藥物治療；若患者診室血壓＞140/90 mmHg但＜160/100 mmHg，或動態(tài)血壓日間均值＞135/85 mmHg、＜150/95 mmHg，并且同時(shí)合并心血管病、高血壓性靶器官損害、糖尿病、慢性腎病、或終身心血管風(fēng)險(xiǎn)增高者也應(yīng)接受降壓藥物治療；診室血壓＞140/90 mmHg但＜160/100 mmHg，或動態(tài)血壓日間均值＞135/85 mmHg、＜150/95 mmHg，但未合并心血管病、高血壓性靶器官損害、糖尿病、慢性腎病、或終身心血管風(fēng)險(xiǎn)無增高者應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)并加強(qiáng)隨訪評估。

對于老年高血壓患者啟動降壓藥物治療的時(shí)機(jī)， 2013ESH/ESC指南、2013AHA/ACC/CDC建議、2014ASH/ISH指南以及2014JSH指南未區(qū)分老年患者與一般成年患者，而JNC8指南則建議≥60歲的患者當(dāng)血壓超過150/90 mmHg后方考慮藥物治療。2010年中國指南則建議年齡≥65歲者當(dāng)血壓≥150/90 mmHg時(shí)啟動藥物治療，我認(rèn)為這一建議無需更改。

（3）是否要設(shè)定最低血壓值？

對于一般高血壓患者，或許確定血壓低限并不重要。但對于單純收縮期高血壓患者，常表現(xiàn)為收縮壓顯著升高、而舒張壓正常甚至偏低，這些患者既要積極控制過高的收縮壓，又要避免舒張壓過度降低。這為臨床實(shí)際操作增加了很大難度。這種情況下，為不同基線特征（如有或無冠狀動脈疾?。┑幕颊叽_定適宜的血壓低限具有更為重要的意義。在保證舒張壓不低于某一界值的前提下努力控制收縮壓，有助于更大程度的降低患者心血管風(fēng)險(xiǎn)。由于相關(guān)研究證據(jù)不足，目前尚難以確定明確的血壓低限。2010年中國高血壓指南認(rèn)為，如患者有閉塞性冠心病、糖尿病或年齡＞60歲，舒張壓應(yīng)維持在60mmHg以上。這一建議是合理的，我認(rèn)為應(yīng)繼續(xù)保留此建議。

歐洲高血壓協(xié)會與歐洲老年醫(yī)學(xué)聯(lián)盟剛剛發(fā)表了高齡虛弱高血壓患者血壓管理的專家建議，明確指出這一人群收縮壓不宜低于130 mmHg。這一做法值得我們借鑒。對于高齡且存在多種共病的患者，應(yīng)避免收縮壓過低或舒張壓過低。在指南中做出一個(gè)血壓低限的建議，有助于提醒臨床醫(yī)生對于此類特殊患者不宜過于激進(jìn)的降低血壓。

張承宗（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）

完全同意郭藝芳教授關(guān)于血壓目標(biāo)值的意見，但是這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是基于診所血壓，對于家庭自測血壓認(rèn)為是更標(biāo)準(zhǔn)的方法，已經(jīng)規(guī)定小于135/85mmHg，夜間為125/75mmHg，但是對老年人（或65歲以上）標(biāo)準(zhǔn)是什么，應(yīng)該回答這個(gè)問題。缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，也需要有共識。臨床按成人要求，或難以使白天血壓達(dá)標(biāo)，或可以使夜間血壓下降過低，對老年人夜間血壓值是否值得商榷？對糖尿病和心腦血管病者，家庭血壓又是什么？！請考慮。

周曉芳（四川省人民醫(yī)院）

關(guān)于新指南的修定工作，從今年1月開始，我們在四川召開過幾場相關(guān)專家征求意見討論會，分別與內(nèi)分泌、神經(jīng)、腎臟、老年病專家同道們認(rèn)真討論對2010版指南在5年臨床推廣執(zhí)行中存在的問題和對未來新指南的建議?，F(xiàn)將部分意見匯報(bào)。

（1）關(guān)于老年高血壓定義中年齡界定。建議還是應(yīng)該延用中國的標(biāo)準(zhǔn)，即＞65歲的人群?？梢詫⑵渲校?0歲，定義為“高齡老年高血壓”，或者是“老老年高血壓”。這樣界定會更符合中國國情。 

（2）關(guān)于降壓靶目標(biāo)值。在目前沒有更多、更充分的證據(jù)的情況下，應(yīng)該繼續(xù)延用2010高血壓指南中降壓靶目標(biāo)值。建議新指南中應(yīng)增加一些篇幅強(qiáng)調(diào)以下內(nèi)容：（a）由于老年人群特殊的生理病理特征，決定了老年高血壓的管理完全有別于非老年人群的管理。老年高血壓決非等同于：年齡值 血壓值。（b）老年人群更加強(qiáng)調(diào)生活質(zhì)量的綜合管理，血壓靶目標(biāo)只是其中之一，避免“唯數(shù)值論”。老年高血壓的管理應(yīng)以提高生活質(zhì)量綜合管理為導(dǎo)向，而避免單純以mmHg數(shù)值管理為導(dǎo)向。

（3）關(guān)于老年單存收縮期高血壓的(ISH)的管理。建議增加一些內(nèi)容，提醒臨床醫(yī)生注意鑒別“假性”ISH。比如辦膜疾病、血管疾病等等，以甄別“真性”ISH。在真正ISH人群中應(yīng)注意DBP的管理，暫時(shí)延用55-60mmHg，雖然目前沒有更多的證據(jù)。

（4）老年高血壓的特殊性。夜間低血壓、餐后低血壓、體位性低血壓等等都需要更多的關(guān)注，因此，ABPM在老年高血壓管理中應(yīng)用的價(jià)值，應(yīng)有更多的重視。

姜一農(nóng)（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

同意65歲和80歲兩個(gè)年齡界點(diǎn)；老年人群應(yīng)該設(shè)定自己的目標(biāo)值和最低值；80歲以上應(yīng)該主要以HYVET 研究為依據(jù)；65-79歲的血壓目標(biāo)能耐受者為140/90mmHg，不能耐受者為150/90mmHg；老年糖尿病、卒中沒有證據(jù)表明應(yīng)該設(shè)特殊目標(biāo)值。

鐘久昌（上海瑞金醫(yī)院）

同意設(shè)立65歲和80歲兩個(gè)年齡界點(diǎn)；老年人群和老老年人群；老年糖尿病、卒中，CKD患者統(tǒng)一血壓目標(biāo)值為150/90 mmHg。有待更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，尤其是老年高血壓伴卒中患者降壓目標(biāo)值問題。

郝玉明（河北醫(yī)大二院）

同意設(shè)老年和老老年分界點(diǎn)，此外，過去我國指南對舒張壓低的老年高血壓降壓建議是國際指南沒有的，有特色，且臨床很具有可行性，建議保留。

李莉（北京同仁醫(yī)院）

感覺老老年患者，降壓速度很重要?？焖俳祲阂鹉X供血不足甚至腦卒中的情況，臨床上并不少見，尤其是應(yīng)用中短效藥物時(shí)。在基層醫(yī)院，應(yīng)用中短效藥物的患者很多，是否對中短效藥物給以相關(guān)建議。另一個(gè)需要關(guān)注的是降壓藥物的依從性問題，如何提高依從性是提高達(dá)標(biāo)率的關(guān)鍵。 同意延用中國的標(biāo)準(zhǔn)＞65歲和＞80歲的定義。同意老年人群更加強(qiáng)調(diào)生活質(zhì)量的綜合管理，不以血壓靶目標(biāo)為主，不以數(shù)值管理為導(dǎo)向。

張宇清（阜外心血管病醫(yī)院）

關(guān)于ESH/EUGMS高齡衰弱老年高血壓的專家建議，以下幾點(diǎn)需要確認(rèn)清楚：

（1）血壓目標(biāo)：該建議只說明了健康狀況良好的高齡老年高血壓患者的血壓目標(biāo)SBP低于150mmHg（HYVET研究），基于安全性的考量，如果低于130mmHg的話減少或停用降壓藥物（觀察性研究）；衰弱高齡老年人群，文件中并未給予任何具體目標(biāo)的建議，仍重復(fù)了2013年ESH/ESC指南的建議，即由臨床醫(yī)生自行決定，在此基礎(chǔ)上，專家建議指出需做虛弱評估。

（2）治療藥物：特別強(qiáng)調(diào)即使是高?；虺跏佳獕核捷^高的患者也不主張初始聯(lián)合治療，這是較前明顯不同的一點(diǎn)。

總之，這部分人群目前僅有觀察性研究的結(jié)果，臨床試驗(yàn)缺乏，因此干預(yù)仍只能由臨床醫(yī)生自行判斷，基于安全性的原則進(jìn)行治療，血壓目標(biāo)仍然無解。

初少莉（上海瑞金醫(yī)院北院）

贊同@姜一農(nóng)?教授觀點(diǎn)：設(shè)65歲和80歲兩個(gè)年齡界點(diǎn)；老年人群應(yīng)設(shè)相應(yīng)目標(biāo)值。80歲以上參照HYVET研究；65-79歲的血壓目標(biāo)：一般應(yīng)＜140/90mmHg，舒張壓較低者（＜70mmHg）可降至150/90mmHg以下；老年糖尿病、卒中沒有證據(jù)，暫不另設(shè)目標(biāo)值。低限以不＜120/70mmHg為宜?！袄夏耆巳焊訌?qiáng)調(diào)生活質(zhì)量的綜合管理，不以血壓靶目標(biāo)為主，不以數(shù)值管理為導(dǎo)向”肯定是對的，但太抽象，基層醫(yī)生就沒了方向，沒了考核標(biāo)準(zhǔn)。

路方紅（山東省醫(yī)科院）

同意65歲和80歲兩個(gè)年齡界點(diǎn)；老年人群應(yīng)該設(shè)定自己的目標(biāo)值和最低值；80歲以上應(yīng)該主要以HYVET研究為依據(jù)； 同意老年人群更加強(qiáng)調(diào)生活質(zhì)量的綜合管理，不以血壓靶目標(biāo)為主，不以數(shù)值管理為導(dǎo)向。＠初少莉 老年人群更加強(qiáng)調(diào)生活質(zhì)量的綜合管理，血壓靶目標(biāo)只是其中之一，避免以單純以數(shù)據(jù)管理為導(dǎo)向。同意考慮一個(gè)建議數(shù)值，但需要目前的證據(jù)水平。

周曉芳（四川省人民醫(yī)院）

＠初少莉：可以考慮有一個(gè)建議數(shù)值，但需說明： 1、數(shù)值，目前證據(jù)水平？ 2、數(shù)值，對臨床真正的指導(dǎo)價(jià)值？

鐘萍（四川省人民醫(yī)院）

對老年高血壓患者的降壓目標(biāo)同意分老年和老老年兩個(gè)層面來定。對老年的界定中國是以60歲而WHO是以65歲，我們的指南是以60歲還是65歲？另外對于血壓計(jì)的推薦是否可以更明確，在目前哪些血壓計(jì)是通過了國家及國際認(rèn)證的？這樣更利于家庭自測血壓的管理。

余靜（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院）

同意把老年高血壓分老年和老老年，即65歲和80歲兩個(gè)年齡界點(diǎn)；除了靶目標(biāo)還是以150/90mmHg作為老年高血壓目標(biāo)值。老老年80歲以上更注重收縮壓，SBP大于150mmHg應(yīng)該治療，降到150mmHg以下； 同意討論中強(qiáng)調(diào)相對健康的老年高血壓和併發(fā)癥比較多老年人高血壓的區(qū)別。但考慮指南的普適性和執(zhí)行性， 結(jié)合我國實(shí)際， 應(yīng)該簡明，執(zhí)行性強(qiáng)。

牟建軍（西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院）

目前降壓目標(biāo)值不同的研究有爭議。同意老年高血壓分老年和老老年； 除定下一個(gè)靶目標(biāo)值外，強(qiáng)調(diào)可以耐受的情況下可再降低一些，這實(shí)際上是讓醫(yī)生根據(jù)併發(fā)癥情況來個(gè)體化決策！

張承宗（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）

國際通用的年齡標(biāo)準(zhǔn)是65歲，我們已經(jīng)采用，不需要變，另外一檔是80歲。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，強(qiáng)調(diào)在推薦意見基礎(chǔ)上降壓目標(biāo)個(gè)體化！

陳魯原（廣東省人民醫(yī)院）

@ 張承宗老前輩言之有理，@ 余靜教授強(qiáng)調(diào)指南的實(shí)用性和可執(zhí)行性應(yīng)受到重視。上一版有并存病的老年高血壓患者的目標(biāo)血壓存在盲區(qū)（如合并糖尿病的目標(biāo)值就不明確）。但顯然不宜設(shè)過多的目標(biāo)值，相信專家們的智慧能夠解決這個(gè)問題。對于衰老高齡老年患者，宜推薦血壓的下限。

孫剛（包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院）

1、老年高血壓降壓目標(biāo)問題： 指南是綱領(lǐng)性指導(dǎo)文件，不可能面面俱到、解決所有的問題。所以指南應(yīng)簡單才能易于臨床推廣使用。我個(gè)人認(rèn)為，老年高血壓降壓目標(biāo)應(yīng)延續(xù)2010年標(biāo)準(zhǔn)，即65歲以上以150/90mmHg為標(biāo)準(zhǔn)，如能耐受可以降到更低的水平比較合適。2013年ESH/ESC 指南建議80歲以上老年人SBP目標(biāo)140-150mmHg， 2014年JNC8以60歲界定為150/90mmHg的降壓目標(biāo)，均體現(xiàn)體現(xiàn)簡單易行的風(fēng)格。另一方面因?yàn)闆]有充分證據(jù)證明，老年血壓人群降到140/90mmHg以下較150/90mmHg有更大獲益，老年人高血壓病程長、動脈粥樣硬化明顯、脈壓增大，過于強(qiáng)調(diào)SBP嚴(yán)格達(dá)標(biāo)，有時(shí)會導(dǎo)致舒張壓過于偏低（＜60mmHg），臨床缺乏可操作性。

2、老年高血壓是否設(shè)治療下限問題： 我個(gè)人認(rèn)為老年高血壓降壓目標(biāo)不宜設(shè)下限，理由是： （1）老年人群血壓變異較大，適合個(gè)體的血壓水平與性別、體重、體質(zhì)、營養(yǎng)狀況相關(guān)；無法確定切點(diǎn)。 （2）目前還沒有可靠的循證依據(jù)證實(shí)，設(shè)定治療的下限給患者帶來益處。 （3）標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜不利指南臨床貫徹執(zhí)行，要本著指南與個(gè)體化相結(jié)合的原則，給臨床醫(yī)生留有更大的空間。