高連波，教授、主任醫(yī)師、碩士研究生導師?，F(xiàn)任中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院神經內科主任，神經內科教研室主任，腦血管病治療中心主任。中國卒中學會理事、中國卒中學會腦血流與代謝分會副主任委員、中國卒中學會神經介入分會常務委員、中華預防醫(yī)學會卒中管理與控制專業(yè)委員會常務委員、中華醫(yī)學會神經病學分會神經介入協(xié)作組委員、中國醫(yī)師學會神經病學分會神經介入專業(yè)委員會委員、遼寧省神經病學分會常務委員、沈陽市神經病學分會副主任委員、遼寧省抗癲癇病學會常務理事、遼寧省醫(yī)療事故技術鑒定專家組委員。

病例信息

患者信息：男性，77歲

主訴：反復頭暈、走路不穩(wěn)3月加重3天

現(xiàn)病史：患者以“反復頭暈、走路不穩(wěn)3月加重3天”入院。活動后明顯，走路左右搖晃，不能走直線，站立不穩(wěn)，病程中偶爾心前區(qū)不適。

既往史：高血壓病史20年，血壓最高170/80mmHg；冠心病，陳舊性心肌梗塞病史；頸椎病病史3年；喉癌21年，放療后未后遺癥。

個人史：無煙酒嗜好。

入院查體：BP：160/80mmHg(雙側對稱)，HR：64次/分。心律齊，雙側頸動脈及鎖骨上窩未聞及血管雜音。神經系統(tǒng)查體未見陽性體征。NIHSS評分：0分

輔助檢查：

 頭CT：左側腦室旁可見一點片狀低密度灶，界限清晰。

 心電圖：竇性心律，左室高電壓，T波低平。

 化驗檢查：血常規(guī)、肝腎功、心肌酶、凝血四項、血鉀、即時血糖、血同型半胱氨酸正常，LDL：4.83mmol/L。

病情演變

 患者入院第2日欲行頭MRI檢查前突然出現(xiàn)意識不清，躁動。

 當時查體：BP：160/90mmHg，HR：104次/分；

 神經系統(tǒng)查體：神志恍惚，躁動，問話及查體不合作，雙瞳孔等大正圓，直徑3.0毫米，光反應遲鈍，眼位居中，右鼻唇溝淺，左肢見自主活動，右肢自主活動少，右肢肌張力增高，雙側Babinski征（+）。

 GCS評分6分

 NIHSS評分29分

立即行頭DWI示：左大腦中動脈供血區(qū)皮層高信號。

▼左大腦中動脈供血區(qū)皮層高信號

診斷

定位診斷：頸內動脈系統(tǒng)（左側）

定性診斷：缺血性卒中—急性腦梗塞

病因分型：顱內外大動脈粥樣硬化性

發(fā)病機制：動脈到動脈栓塞和低灌注/栓子清除障礙—混合型

高血壓病2級（極高危）

冠心病 陳舊性心肌梗死

脂代謝異常 高低密度脂蛋白血癥

病情分析及處理

患者起病急驟、病情進展迅速，結合影像學檢查，考慮急性血管閉塞，大血管病變可能性大，臨床癥狀和體征與急性梗塞部位影像學不匹配，尚存在可挽救的腦組織，即缺血半暗帶；無急診血管再通禁忌癥，立即行急診腦血管造影術明確血管情況，必要時行動脈內溶栓術或急診支架成形術。

術中評估后，予以局麻下行急診左頸內動脈重度狹窄支架成形術。

▼DSA資料

 術后復查頭CT：未見顱內出血。

 術后查體：血壓126/66mmHg，心率78次/分，神志清，不完全混合性失語，可配合簡單指令動作，雙瞳孔等大正圓，直徑3.0毫米，光反應靈敏，右鼻唇溝淺，左肢見自主活動，右上肢肌力3級，右下肢制動中。GCS評分13分，NIHSS評分11分。

 支架植入術后1日復查DSA示：左頸內動脈起始部支架術后，殘余狹窄20-30%，左椎動脈及右頸內動脈閉塞。

▼DSA資料

 術后DSA：左頸內動脈起始部支架術后，殘余狹窄20-30%，左椎動脈及右頸內動脈閉塞

▼DSA資料

 術后第2日查體：BP：132/62mmHg，HR: 71次/分，神清，語明，反應略遲鈍，查體合作；雙瞳孔等大正圓，直徑3.0毫米，光反應靈敏，右鼻唇溝淺，左側肢體肌力5級，右上肢肌力5-級，右下肢肌力4-級，肌張力正常，Babinski（L+ R+）。GCS評分15分，NIHSS評分2分。

治療

抗血小板聚集：阿司匹林100毫克 日一次口服；氯吡格雷75毫克 日一次口服；1個月后改為單用氯吡格雷口服。

抗凝：低分子肝素 0.4毫升 每12小時皮下注射，連續(xù)3天

降脂、穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀 40毫克 日一次口服擴容：羥乙基淀粉。

監(jiān)測及調整血壓，預防并發(fā)癥。

討論

患者發(fā)病特點：起病急驟、進展迅速，即刻GCS評分達6分，NIHSS評分29分，頭DWI（即刻，發(fā)病30分鐘，因病情危重頭MRA未完成）僅提示左側大腦中動脈供血區(qū)點狀分水嶺梗死，存在臨床癥狀和體征與急性梗塞部位影像學不匹配，考慮患者存在前循環(huán)、大血管閉塞，該患者NIHSS評分高，同時頸內動脈或大腦中動脈M1段閉塞時靜脈溶栓再通率低，血管內再通治療為最佳手段，故急診行DSA檢查選擇動脈溶栓或支架成形術治療。

 

DSA示：左頸內動脈C1段急性閉塞，閉塞原因考慮為動脈粥樣硬化狹窄，形成原位閉塞，予以血管內支架成形術治療，結果是成功的，出院時患者GCS評分是15分，NIHSS評分1分。

綜析

患者急性頸動脈閉塞行急診支架成形術。從本病例我們看出：1.急性腦卒中時，代償機制完善與否與卒中嚴重程度及預后密切相關。腦缺血發(fā)生時，如代償良好，可使缺血腦組織有更長的可挽救時間窗，從而增加可挽救半暗帶；而代償不足時，缺血區(qū)腦組織可挽救的半暗帶減少，預后不良。該患右頸內動脈及左椎動脈和右椎動脈為早期陳舊閉塞，存在多支血管病變，全腦血流灌注依靠左側頸內動脈，而本次急性起病，病因為左頸內動脈嚴重狹窄導致急性閉塞事件，出現(xiàn)嚴重缺血之臨床表現(xiàn)。2.再通策略的選擇：盡管患者符合rt-PA溶栓指征，但靜脈內溶栓是否有意義，值得考慮。靜脈溶栓對頸動脈閉塞性疾病的再通率不足9%，如閉塞血管存在動脈粥樣硬化性管腔狹窄的基礎，即使經靜脈溶栓獲得血流再通，也會因殘余嚴重狹窄，發(fā)生再通后再閉塞；如閉塞機制并非血栓形成，而為動脈夾層性急性閉塞，溶栓效果不佳。

對于本患，右側頸動脈為慢性閉塞，左側為主要供血血管，本次發(fā)病為左側頸內動脈急性閉塞，導致嚴重缺血；為大血管閉塞（頸內動脈閉塞），而靜脈再通的再通率較低；通過血管內再通治療可進一步提高血管再通率，其方法有：機械取栓、球囊成形、支架成形、動脈接觸溶栓等，本例考慮狹窄基礎上急性閉塞，急診血管支架成形術可能是最佳選擇。

血管內支架成形術的注意事項：1.無充分抗血小板治療時，易導致支架內血栓形成；2.大血管成形術過程中易導致斑塊脫落，需遠端放置保護裝置；3.如果栓塞面積大，或組織耐受差，易導致再通后過度再灌注損傷。

總結：對此類患者，應快速、準確進行臨床評價，才能選擇合適的治療決策。