  基本信息：患者女性，52歲，SAH第11天行血管內(nèi)治療。術(shù)前一般情況好，無(wú)明顯陽(yáng)性體征。 ▼CT顯示腳間池出血 以下圖像為DSA，顯示基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤，左側(cè)小腦上動(dòng)脈瘤，左側(cè)PCA P1段微小動(dòng)脈瘤，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈以遠(yuǎn)閉塞，前循環(huán)靠后循環(huán)通過(guò)后交通動(dòng)脈代償。 ▼左頸總動(dòng)脈造影正位 ▼右頸總動(dòng)脈造影正位 ▼左椎動(dòng)脈造影正位 ▼左椎動(dòng)脈造影側(cè)位 ▼左椎動(dòng)脈造影三維重建，這個(gè)角度可以窺清基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤和左小腦上動(dòng)脈瘤，可見基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤頂端的子瘤，考慮是SAH的責(zé)任動(dòng)脈瘤。 ▼這個(gè)角度可以看到左PCA P1段的微小動(dòng)脈瘤 ▼基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈測(cè)量 ▼左小腦上動(dòng)脈瘤測(cè)量
血管內(nèi)治療策略：處理基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤（責(zé)任動(dòng)脈瘤）和左小腦上動(dòng)脈瘤，左PCA P1段微小動(dòng)脈瘤不處理。步驟：先將第一枚支架置于基底動(dòng)脈-左PCA，在該支架保護(hù)下栓塞左小腦上動(dòng)脈瘤; 再將第二枚支架置于基底動(dòng)脈-右PCA，在Y型支架保護(hù)下栓塞基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤。 具體操作過(guò)程如下所述： ▼左椎動(dòng)脈工作位造影，可以清晰暴露基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤及其子瘤、左小腦上動(dòng)脈瘤。
▼Headway17導(dǎo)入左PCA P2段，用于備放LVIS JR支架；Echelon10微導(dǎo)管送入基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)，送入第一枚彈簧圈QC-4-12-3D，彈簧圈送出約一半長(zhǎng)度，在瘤腔內(nèi)盤旋，一定程度上能有助于防止后續(xù)釋放的支架陷入瘤腔。
▼經(jīng)預(yù)置的Headway17送入LVIS JR 3.5*23支架，跨瘤頸釋放入左PCA-基底動(dòng)脈內(nèi)，蒙片顯示支架張開良好。
▼Headway17完成支架釋放后，經(jīng)支架網(wǎng)眼導(dǎo)入左小腦上動(dòng)脈瘤內(nèi)。這里要說(shuō)明的是，LVIS JR的網(wǎng)眼是比較容易穿過(guò)的。
▼經(jīng)Headway17送入彈簧圈栓塞左側(cè)小腦上動(dòng)脈瘤。
▼Headway17完成左小腦上動(dòng)脈瘤的栓塞后，再經(jīng)支架網(wǎng)眼導(dǎo)入右PCA，將第二枚LVIS JR 3.5*23支架跨瘤頸釋放入右PCA-基底動(dòng)脈，如此完成了Y型支架的釋放，為基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤的栓塞工程擺好了腳手架。
▼微導(dǎo)絲經(jīng)支架內(nèi)部弓背進(jìn)入右PCA，Headway17微導(dǎo)管跟進(jìn)，目的是加強(qiáng)第二枚支架（穿過(guò)了第一枚支架的網(wǎng)眼）的擴(kuò)張性和貼壁性。
▼在Y型支架保護(hù)下經(jīng)預(yù)置于瘤腔內(nèi)的Echelon10微導(dǎo)管栓塞基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤。
▼依次填圈，由于管頭是朝向瘤腔右側(cè)的，所以彈簧圈主要聚積在瘤腔右側(cè)。
▼瘤腔左側(cè)部還有空虛。
▼用微導(dǎo)絲將Echelon10的管頭調(diào)整到瘤腔左側(cè)空虛處繼續(xù)“填空”。
▼瘤腔左側(cè)部的空虛被填實(shí)，從整體看填塞的效果還是不錯(cuò)的。
▼然而，意外的是，造影評(píng)估顯示動(dòng)脈瘤頂端的子瘤還顯影。
▼繼續(xù)填實(shí)瘤腔的左半部，離天衣無(wú)縫還有一定差距。
▼繼續(xù)填，瘤頸左側(cè)已經(jīng)被填塞出了“犬耳”形狀。
▼然而，子瘤仍然頑固地顯影。
▼從側(cè)位上繼續(xù)填瘤腔左后部的縫兒！多虧是雙C臂，可以同時(shí)觀察兩個(gè)角度。
▼側(cè)位造影上子瘤的顯影尤其顯著。
造影劑到底是從哪里漏進(jìn)子瘤的呢？已經(jīng)填塞到這種程度了，大造影是定位不了漏洞了，那就微量造影找吧！既然微導(dǎo)管從瘤腔的左后部填塞沒(méi)達(dá)到消滅子瘤的目的，那么，反其道而行之，毅然撤出微導(dǎo)管，從支架網(wǎng)眼穿入瘤腔的右前部，看看漏洞是不是在此處？ ▼影像資料
▼微量造影側(cè)位顯示子瘤顯影。
▼空白路圖填圈，驚喜地發(fā)現(xiàn)圈進(jìn)入子瘤了，這是側(cè)位空白路圖。
▼這是正位空白路圖，充分顯示了雙C臂的優(yōu)勢(shì)。
▼乘勝追擊，子瘤被完全填滿，這是側(cè)位蒙片。
▼這是正位蒙片，子瘤被填塞，術(shù)者心里才踏實(shí)。
下面是術(shù)后各個(gè)角度的左椎動(dòng)脈造影，可見基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤和左小腦上動(dòng)脈瘤完全栓塞，載瘤動(dòng)脈暢通?；讋?dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤的子瘤終于被消滅。 ▼術(shù)后左椎動(dòng)脈造影正位反湯28度。
▼純正位。
▼側(cè)位。
▼正位湯46度。
1. LVIS JR的穿過(guò)性極佳，為Y型支架輔助技術(shù)的首選支架。 2.栓塞破裂性動(dòng)脈瘤時(shí)一定重視子瘤的處理，先栓子瘤再栓母瘤可以避免陷入本手術(shù)所遭遇的困境，如果彈簧圈實(shí)在無(wú)法進(jìn)入子瘤，則必須保證母瘤的致密填塞！子瘤顯影標(biāo)志著母瘤仍未得到致密栓塞，就此罷手則有可能陷入術(shù)后再出血的更大的困境。
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