急性腦大血管閉塞具有高致殘性、致死性，而支架取栓術(shù)能快速有效地開通閉塞大血管，挽救缺血性腦組織，減少梗死面積，降低該類疾病的致殘率及致殘率；支架取栓術(shù)的主要并發(fā)癥是癥狀性腦出血，其發(fā)生率波動于0~0.7%。癥狀性腦出血的定義為術(shù)后36h內(nèi)新發(fā)腦實質(zhì)血腫，并伴有NHISS評分增加至少4分，癥狀性腦出血的相關(guān)因素包括年齡、治療前神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重度、缺血面積、補救性血管內(nèi)治療-動脈注射阿替普酶的應(yīng)用。而多支豆紋動脈同時出血更是少見，以下報告1例。

患者：女性，55歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無力5h”于8：40急診入院。

既往：有風(fēng)濕性心臟病，心律失常、心房顫動病史6年，未服用抗凝藥，5年前出現(xiàn)右側(cè)腦梗死病史，其mRS評分為1分，自此以后服用阿司匹林。

查體：血壓130/65mmHg，NHISS 20分，神志清楚，混合性失語，雙眼向左側(cè)凝視，右側(cè)肢體肌力0級。心電圖示心房顫動。8：55頭顱CT示右側(cè)顳島葉、豆?fàn)詈?、半卵圓中心腦軟化灶，左側(cè)頸內(nèi)動脈末段、大腦中動脈致密征。ASPECT 10分。血糖6.8mmol/L。

患者診斷“急性左側(cè)頸內(nèi)動脈末端閉塞”明確，于全麻下行支架取栓術(shù)，術(shù)中血壓穩(wěn)定，9：20完成腹股溝動脈穿刺，予靜脈應(yīng)用20mg肝素，造影檢查提示左側(cè)頸內(nèi)動脈（ICA）末端及左側(cè)大腦中動脈閉塞，動脈閉塞分級（arterial occlusive lesion scale grade，AOL）為0級（圖A），血流代償（American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology Collateral GradingSystem，ACG） 1級（圖B），將8F導(dǎo)引導(dǎo)管置入左側(cè)頸內(nèi)動脈巖骨段，微導(dǎo)管（Rebar 27）在0.014微導(dǎo)絲（Floppy）輔助下穿過閉塞血管，微導(dǎo)管冒煙證實微導(dǎo)管位于血栓遠(yuǎn)段，撤出微導(dǎo)絲，將6~30mm Solitaire AB沿微導(dǎo)管送至血栓遠(yuǎn)段，后撤微導(dǎo)管釋放支架，完全覆蓋血栓段，約5min后部分回收支架，撤出支架及微導(dǎo)管，此過程使用50ml注射保持負(fù)壓抽吸導(dǎo)引導(dǎo)管，采用上述方法進(jìn)行共4次拉栓，每次均能拉出栓子，第4次拉栓前數(shù)字減影血管造影（DSA）提示左側(cè)頸內(nèi)動脈完全再通，左側(cè)大腦中動脈M1段部分再通（圖C），第4次拉栓后DSA左側(cè)大腦中動脈M1段完全再通，M2段閉塞，多支豆紋動脈嚴(yán)重出血（圖D和圖E），Dynamic CT示左側(cè)基底節(jié)出血（圖F），予魚精蛋白綜合肝素，結(jié)束手術(shù)，患者逐漸進(jìn)入昏迷，后自動出院。

圖A-E  數(shù)字減影腦血管造影。A示左側(cè)頸內(nèi)動脈末段及大腦中動脈急性閉塞；B示大腦前動脈通過腦膜支代償，但代償差；C示第4次取栓前示左側(cè)頸內(nèi)動脈末段完全再通，左側(cè)M1段部分再通，豆紋動脈無出血；D和E示第4次取栓后左側(cè)M1和ICA完全再通，M2段閉塞，多支豆紋動脈同時嚴(yán)重出血；F示雙側(cè)基底節(jié)嚴(yán)重出血 

據(jù)我們所知，這是首例報道DSA上觀察到非操作相關(guān)性多支豆紋動脈同時出血。其原因考慮如下：

1. 缺血區(qū)腦膜代償差，ACG僅1級，有研究表明腦膜代償差可以增加癥狀性腦出血發(fā)生率。

2. M1段完全閉塞，豆紋動脈供血區(qū)因缺乏血管代償，而發(fā)生缺血、壞死。

3. 4次支架取栓造成對血管壁損傷，動物實驗表明機械取栓可以使內(nèi)皮細(xì)胞受損，內(nèi)彈力層破壞，血管壁內(nèi)中層水腫，研究表明機械取栓患者行MR檢查可以發(fā)現(xiàn)相關(guān)動脈壁增厚、強化。

4. 豆紋動脈完全再通，容易出現(xiàn)高灌注而發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化。

5. M1段位于外側(cè)裂池，缺乏支撐組織，支架取栓過程中可能造成M1段移位，而豆紋動脈保持不動，牽拉造成豆紋動脈損傷而發(fā)生出血。

因此，DSA觀察到的嚴(yán)重的非操作相關(guān)性的多支豆紋動脈同時出血是少見，可能與許多因素相關(guān)，是嚴(yán)重的并發(fā)癥，預(yù)后差，值得神經(jīng)介入醫(yī)生注意。

作者：易婷玉 陳文伙 吳燕敏  福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院

【參考文獻(xiàn)】

[1]Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, et al.2015 American Heart Association/American Stroke Association Focused Update ofthe 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute IschemicStroke Regarding Endovascular Treatment: A Guideline for HealthcareProfessionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 2015, 46(10): 3020-3035.

[2]Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ ,et al. Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion-ImagingSelection. N Engl J Med, 12,372(11):1009-1018.

[3]Mayank Goyal, Andrew M. Demchuk, Bijoy K. Menon, et al. Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke. N Engl J Med, 2015,372(11):1019-1030.

[4]Jovin TG, Chamorro A, Cobo E , et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl JMed, 2015, 372(24):2296-2306.

[5]Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al. Stent-Retriever Thrombectomy after Intravenoust-PA vs. t-PA Alone in Stroke. N Engl J Med, 2015, 372(24):2285-2295.

[6]Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, et al. A Randomized Trial of Intraarterial Treatment for Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med, 2015, 372(1):11-20.

[7]Raychev R, Jahan R, Liebeskind D , et al. Determinants of Intracranial Hemorrhage Occurrence and Outcome afterNeurothrombectomy Therapy: Insights from the Solitaire FR With Intention ForThrombectomy Randomized Trial. AJNR Am J Neuroradiol, 2015 27 August [Epubahead of print].

[8]Christoforidis GA, Karakasis C, MohammadY , et al. Predictors of Hemorrhage Following Intra-Arterial Thrombolysis forAcute Ischemic Stroke: The Role of Pial Collateral Formation. AJNR Am J Neuroradiol, 2009, 30(1):165-170.

[9]Gory B, Bresson D, Kessler I, et al. Histopathologic Evaluation of Arterial Wall Response to 5 Neurovascula rMechanical Thrombectomy Devices in a Swine Model. AJNR Am J Neuroradiol, 2013, 34(11):2192-2198.

[10]Power S, Matouk C, Casaubon LK , et al. Vessel wall magnetic resonance imaging in acute ischemic stroke: effects ofembolism and mechanical thrombectomy on the arterial wall. Stroke, 2014, 45(8):2330-2334.

編輯  黃越