隨著CTA和DSA等成像方法的普遍應(yīng)用，臨床上發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈狹窄合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并不少見，有文獻(xiàn)報(bào)道為3%~9%不等^[1-2]。由于這類患者同時(shí)存在缺血性卒中和出血性卒中的雙重風(fēng)險(xiǎn)，給臨床醫(yī)師治療策略的選擇上帶來(lái)一定的困難。目前，國(guó)內(nèi)外還沒有切實(shí)規(guī)范的治療共識(shí)，患者的臨床表現(xiàn)和醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)治療策略的選擇起到一定作用。本文就我院3例腦動(dòng)脈狹窄合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者進(jìn)行總結(jié)，分析其臨床表現(xiàn)及治療方法，以資借鑒。

患者：男性，47歲，主因“發(fā)作性頭暈、右側(cè)肢體無(wú)力3月余”入院。

既往：有高血壓病史10年，服用“尼福達(dá)、蒙諾及倍他樂(lè)克”，血壓最高為180/100mmHg，平素控制在140/100mmHg；腎上腺腺瘤切除術(shù)后3個(gè)月；有吸煙史30余年，20支/天。

入院查體：左側(cè)血壓為173/112mmHg，右側(cè)為173/104mmHg；神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。

入院后造影檢查：

右側(cè)椎動(dòng)脈正（a）、側(cè)（b）位造影顯示右側(cè)椎動(dòng)脈V4段重度狹窄及右側(cè)椎動(dòng)脈V4段動(dòng)脈瘤，狹窄位于瘤頸處，狹窄率為70%，動(dòng)脈瘤大小為6.99mm×5.95mm，瘤頸寬為3.58mm。

血管內(nèi)治療策略：用球囊擴(kuò)張右側(cè)椎動(dòng)脈V4段狹窄處，然后采用順序式操作方式先釋放Enterprise支架1枚覆蓋瘤頸及支撐血管狹窄處，再結(jié)合彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤。

手術(shù)結(jié)果如下：

患者：男性，66歲，主因“頭暈1月余”收入我院。

既往：“高血壓”病史40余年，血壓高達(dá)230/170mmHg，服用氨氯地平片10mg，1次/日，血壓控制在160/90mmHg上下。

入院查體：左側(cè)為151/82mmHg，右側(cè)為155/82mmHg；神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。

入院后DSA檢查：

造影顯示：基底動(dòng)脈重度狹窄，狹窄率90%；基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，大小6.71mm×3.55mm，瘤頸寬為4.51mm。

血管內(nèi)治療策略：同樣經(jīng)球囊擴(kuò)張基底動(dòng)脈狹窄處，然后采用順序式操作方式先釋放Enterprise支架1枚覆蓋瘤頸及支撐血管狹窄處，再結(jié)合彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤。

手術(shù)經(jīng)過(guò)如下：

路徑圖下沿導(dǎo)引導(dǎo)管送入TRANSEND微導(dǎo)絲（0.014″長(zhǎng)度300cm）小心通過(guò)狹窄段至左側(cè)大腦后動(dòng)脈P3段，沿微導(dǎo)絲送入Gateway球囊(2mm×22mm)至狹窄段，準(zhǔn)確定位后球囊逐漸加壓至7atm，可見球囊完全張開，快速抽癟球囊，造影顯示狹窄段較前明顯改善，殘余狹窄率約70％，考慮到球囊擴(kuò)張后仍有較高殘余狹窄，為防止彈性回縮導(dǎo)致再狹窄及血栓形成，盡快行支架置入術(shù)。

撤出球囊，沿微導(dǎo)絲送入ENTERPTISE （4.5mm×22mm）自膨式支架至狹窄段，準(zhǔn)確對(duì)位后成功釋放支架，造影顯示雙椎動(dòng)脈顱內(nèi)段及基底動(dòng)脈前向血流好，支架貼壁良好，動(dòng)脈夾層消失，殘余狹窄約30%。支架釋放完成后，微導(dǎo)管經(jīng)支架網(wǎng)眼導(dǎo)入瘤腔內(nèi)，送入彈簧圈數(shù)枚并解脫。手術(shù)結(jié)果如下：

▲術(shù)后工作位造影

▲術(shù)后右斜位和左斜位造影顯示動(dòng)脈瘤完全栓塞

患者：男性，68歲，主因“頭脹痛1年余”入院。

既往：有高脂血癥、高HCY病史。

入院查體：左側(cè)血壓為164/81mmHg，右側(cè)為179/96mmHg；神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。

入院后造影檢查：

▲右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈正側(cè)位造影顯示：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段狹窄并潰瘍斑塊形成，狹窄率約95%，狹窄長(zhǎng)度約36mm。

▲左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈三維旋轉(zhuǎn)后選取工作位角度造影：左側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉部寬頸動(dòng)脈瘤，大小約8.13mm×7.45mm，瘤頸5.35mm，且上有籽瘤。

血管內(nèi)治療策略：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈開口狹窄處行球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)；左側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤行LVIS JR支架輔助彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤。

手術(shù)過(guò)程如下：

（1）球囊擴(kuò)張+支架成形術(shù)

路圖下沿導(dǎo)絲送入波科Sterling球囊（直徑4mm，長(zhǎng)度30mm）至狹窄段，逐漸加壓球囊至7atm可見球囊完全擴(kuò)張，持續(xù)3s后迅速抽癟球囊。沿導(dǎo)絲送入雅培自膨式支架（直徑8mm，長(zhǎng)度40mm）至狹窄處，準(zhǔn)確定位后釋放支架。

支架成形術(shù)后造影示：支架完全覆蓋狹窄段及潰瘍斑塊，與血管壁貼合良好，殘余狹窄率約10%，前向血流較前改善(TICI分級(jí)3級(jí))。

(2)支架結(jié)合彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤

▲將Traxcess14引導(dǎo)Headway17準(zhǔn)備送入下干，微導(dǎo)絲能夠順利進(jìn)入下干，但微導(dǎo)管無(wú)法跟進(jìn)，被LVIS JR支架網(wǎng)絲卡住，此時(shí)發(fā)現(xiàn)支架變形，呈燈籠狀完全覆蓋下干。

▲工作位造影

▲Traxess14微導(dǎo)絲攜帶Echelon10直頭微導(dǎo)管穿過(guò)LVIS JR支架網(wǎng)孔進(jìn)入瘤腔內(nèi)，送入彈簧圈數(shù)枚并解脫，直至造影顯示動(dòng)脈瘤完全栓塞，解脫左后1枚彈簧圈。行工作位及標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位造影。