 張茹，西安交通大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，現(xiàn)任中華醫(yī)學會陜西省神經(jīng)病學分會常務(wù)委員，陜西省神經(jīng)病學學會介入學組秘書。1999年取得醫(yī)學碩士學位，2005年取得醫(yī)學博士學位，長期從事神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)療、教學、科研工作。擅長于腦血管疾病介入診斷、急性腦梗死超早期動脈內(nèi)取栓溶栓以及支架成形、腦血管病頭頸部血管狹窄擴張支架成形、脊髓血管造影及栓塞等神經(jīng)介入診治手術(shù)。 預防性手術(shù)中抗血小板聚集治療是否完美？ 患者資料 基本信息：患者1, 55歲, 男性，左側(cè)肢體無力1年余，加重伴發(fā)作性左側(cè)肢體無力2月。 查體：右側(cè)口角稍低，右側(cè)顏面痛覺稍差，肌力：右側(cè)上肢肌力V-級，下肢肌力V級；感覺：右側(cè)偏身痛覺稍差。NIHSS：2。 既往史：高血壓病史3年，服用“吲達帕胺”；吸煙30余年，10支/日。未規(guī)律查體。 入院檢查：低密度脂蛋白：mmol/L；血常規(guī)，肝腎功未見異常。 ▼頭顱CT：腦梗死。 ▼DSA：右側(cè)大腦中動脈M1段狹窄。
▼Wingspan 支架成形術(shù)過程：球囊擴張后造影后立刻（11:43），球囊擴張后造影-立刻見M1局部仍部分狹窄。 ▼Wingspan支架成形術(shù)過程：球囊擴張后造影后約20分鐘11:54造影見血管閉塞。 ▼Wingspan支架成形術(shù)：5分鐘后（11:59）Wingspan支架成形、支架釋放（支架Wingspan 2.5X20mm）。 ▼Wingspan 支架成形術(shù)后：支架釋放后3分鐘（12:02）造影、6分鐘（12:06）支架釋放后造影提示局部狹窄。 ▼Wingspan 支架成形術(shù)后血管閉塞：支架釋放后15分鐘（12:15）造影，17分鐘（12:17）造影提示血管閉塞。
▼Wingspan 支架成形術(shù)后血管閉塞——rt-PA局部溶栓：推注rt-PA11分鐘后（13:39）造影M1血管顯影良好。
▼Wingspan 支架成形術(shù)后血管閉塞——rt-PA局部溶栓：推注rt-PA 17分鐘后（13:45），33分鐘后14:01造影M1血管顯影良好。
▼Wingspan 支架成形術(shù)后血管閉塞——rt-PA局部溶栓：推注rt-PA 43分鐘后（14:11）造影M1血管顯影良好。
▼患者預后，術(shù)后1周：NIHSS：0；術(shù)后1年：無TIA發(fā)作。
▼術(shù)后用藥
術(shù)后3年再次腦梗死（時間：2016-4） 基本信息：患者1, 58歲男性，左側(cè)肢體無力伴言語含糊5天。 查體：言語稍含糊；右側(cè)口角稍低，右側(cè)顏面痛覺稍差，肌力：右側(cè)上肢肌力III級，下肢肌力IV級；感覺：右側(cè)偏身痛覺稍差。NIHSS：6。 ▼頭顱CT提示右側(cè)顳葉腦梗死。 ▼頭顱CTA提示右側(cè)頸內(nèi)動脈自起始部閉塞 問題討論及思考 1.支架植入術(shù)中急性血栓形成的原因： 在嚴格肝素化的情況下，考慮術(shù)中球囊擴張后及支架植入后急性血栓形成的原因應該可能是抗血小板聚集未達標； 分析：2013年我院無法行氯吡格雷抵抗檢測，患者規(guī)律復診，于2015年行氯吡格雷抵抗檢測后提示CYP2C19*2（G681A）AA，藥物抵抗；因此分析術(shù)中急性血栓形成與抗血小板聚集未達標可能相關(guān)。 思考：支架介入治療作為存在血管狹窄的患者腦梗死的預防方式之一，必須是在嚴格的藥物基礎(chǔ)上進行，建議術(shù)前進行氯吡格雷抵抗的檢測。 2.患者支架植入后2.5年復發(fā)腦梗死并支架血管閉塞原因： 分析：患者規(guī)律戒煙，控制血壓，控制血脂的基礎(chǔ)上仍于支架植入2.5年后復發(fā)腦梗死，并右側(cè)頸內(nèi)動脈自起始部閉塞，提示二級預防效果不佳。 思考：氯吡格雷抵抗是否是預防失敗的主要原因，二級預防中必須關(guān)注氯吡格雷抵抗，臨床腦梗死二級預防中是否應該完善抗血小板聚集功能的檢測。 患者資料 基本信息：患者2, 74歲，女性，突發(fā)右側(cè)肢體無力、言語含糊4小時余。上山途中休息時發(fā)病。 查體：混合性失語；肌力：右側(cè)上下肢肌力I級；NIHSS：17。 既往史：高血壓病史20年，近期停用降壓藥；吸煙40余年，20支/日。 未規(guī)律查體。 ▼診斷治療時間表 ▼頭顱DWI：腦梗死。（無取栓禁忌癥。談話！家屬同意簽字!） ▼DSA：左側(cè)大腦中動脈M1段閉塞。 嚴格肝素化后DSA：左側(cè)大腦中動脈M1段閉塞 ▼DSA：左側(cè)大腦中動脈M1段閉塞-Solitaire取栓。 植入微導管并造影見遠端大腦中動脈遠端血管顯影良好 ▼DSA：左側(cè)大腦中動脈M1段閉塞-Solitaire取栓。 Solitaire支架到位后透視下拉栓，隨后造影見大腦中動脈顯影改善，但M1中段見殘留狹窄 ▼診斷治療時間表 ▼DSA：左側(cè)大腦中動脈M1段取栓后10分鐘造影M1狹窄。 ▼給與胃管口服阿司匹林腸溶片300mg,氯吡格雷300mg粉末后；左側(cè)大腦中動脈M1段支架植入；但是支架植入后1分鐘后造影見局部支架內(nèi)血栓形成。 ▼支架植入后10分鐘造影血栓進展，血管閉塞。 ▼rt-PA 5mg動脈導管內(nèi)推注，45mg靜脈滴注1小時。1小時后造影見閉塞血管開通。 患者預后 ▼術(shù)后即刻頭顱CT，無顱內(nèi)出血，患者NIHSS：20。 ▼術(shù)后1天頭顱CT，提示內(nèi)囊區(qū)強化，患者NIHSS：20。 ▼術(shù)后4天頭顱CT，提示梗死病灶，無出血，患者NIHSS：18。 問題討論及思考 1.急診取栓或支架開通前靜脈溶栓的重要性 分析：患者到我院時，距離起病時間4小時，當時考慮能介入下急性取栓，擔心靜脈rt-PA的出血風險，故未立刻靜脈rt-PA溶栓。 在隨后的操作中，雖然嚴格肝素化，并負荷量抗血小板聚集，而急診支架植入后仍出現(xiàn)急性血栓形成，導致患者再通癥狀改善后再次加重，雖然隨后rt-PA動靜脈聯(lián)合溶栓后，血管再通，造影結(jié)果改善，但患者最終預后不良。 思考：對于急診介入取栓的患者，靜脈內(nèi)藥物溶栓到動脈內(nèi)介入取栓的橋接非常重要，對靜脈溶栓時間窗內(nèi)的患者靜脈rt-PA先行溶栓更為重要，rt-PA對預防隨后的血管開通后再閉或急診支架植入后血栓形成尤為關(guān)鍵。 2.時間窗內(nèi)寶貴的時間都去哪了？ 思考：時間窗內(nèi)寶貴的時間的丟失，直接影響預后，應該改善我們的綠色通道，盡早啟動靜脈溶栓治療。 |
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