陳步星：抗栓治療引發(fā)顱內(nèi)出血，如何急救？

DaweiOlisa 2016-06-27

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抗栓藥物使用不當是導致顱內(nèi)出血（ICH）的主要原因之一，患者一旦發(fā)生ICH死亡率非常高。因此，在抗栓治療的同時積極預防并治療ICH尤為重要。首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院陳步星教授，就該問題進行了詳細講解。

一、抗栓治療后發(fā)生ICH的治療

原則是，出血量小且無新發(fā)癥狀和體征，經(jīng)過評估心臟情況惡化時，可繼續(xù)抗血小板治療或雙抗改為單抗，或將高劑量改為低劑量；出血嚴重，威脅患者生命或需要外科手術時，停用所有抗栓治療。

1.內(nèi)科治療

（1）血壓管理

收縮壓（SBP）＞220 mmHg或舒張壓（DBP）＞130 mmHg，建議靜脈快速降壓，5 min測量1次血壓；SBP＞180 mmHg或DBP＞130 mmHg，且存在顱內(nèi)高壓的可能時，監(jiān)測顱內(nèi)壓，可間斷或持續(xù)靜脈降壓，保持腦灌注不低于60 mmHg；SBP＞180 mmHg或DBP＞130 mmHg，且沒有顱內(nèi)高壓的證據(jù)時，監(jiān)測顱內(nèi)壓，并間斷或持續(xù)靜脈溫和降壓，降至160/90 mmHg或DBP至110 mmHg，15 min測量1次血壓。

ESOC 2016公布的ATACH-Ⅱ研究結果顯示，將SBP降至110～139 mmHg，90天時死亡或殘疾與標準降壓相比無顯著差異，但可減少血腫擴大。早期強效降壓至140 mmHg可能是安全的（Ⅱa，B），但降壓目標、療程及早期強效降壓能否改善臨床預后，尚不清楚。

（2）血糖管理

血糖控制在7.7~10.0 mmol/L，當超過10 mmol/L給予胰島素治療，若低于3.3 mmol/L給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。

（3）止血、補充凝血因子與輸血小板治療

由于止血藥物治療ICH臨床療效不確定，且可增加血栓栓塞的風險，不推薦常規(guī)使用（Ⅰ，A）；合并嚴重凝血因子缺乏或嚴重血小板減少的患者給予補充適量凝血因子或血小板（Ⅰ，C）；應用抗血小板治療的ICH患者，輸血小板治療有害。

（4）抗凝藥物相關ICH的拮抗治療

①華法林過量時的處理：INR＜5，無明顯出血，減量或停服1次；INR 5~9，停華法林1~2次，如患者出血危險性高，停用1次同時口服維生素K₁ 1~2.5 mg；INR＞9，但無明顯出血，口服維生素K₁ 3~5 mg，INR將在24~48h內(nèi)降低，必要時可重復使用；嚴重出血或INR＞20時，應用維生素K₁ 10 mg，靜脈輸注新鮮血漿和凝血酶原濃縮物。

②魚精蛋白：靜注魚精蛋白能夠逆轉肝素類似物的抗凝作用。中和肝素時，每100單位肝素給予1.0~1.5 mg魚精蛋白（總劑量不超過50 mg）。依諾肝素過量8h內(nèi)，每1 mg依諾肝素給予1 mg魚精蛋白；如果過量超過8h或第1劑4h后仍持續(xù)出血，每1 mg依諾肝素給予0.5 mg魚精蛋白。

③維生素K、FFP與PCC：維生素K、新鮮冷凍血漿（FFP）和凝血酶原復合物（PCC）是處理華法林相關凝血障礙和出血時最常用的三類逆轉劑。維生素K與PCC聯(lián)合治療比單獨使用FFP起效更快，因為PCC能夠取代被華法林抑制的凝血因子。心輸出量受損的患者給予血漿治療可能無法耐受容量增加，而PCC和維生素K是低容量藥物，患者可普遍耐受。另外，對于口服類抗凝劑，如果用藥時間未超過2h，可給予活性炭以結合胃腸道內(nèi)藥物。

④Idarucizumab：是FDA批準的達比加群特異性逆轉劑。5g/次，靜脈注射。包裝說明書推薦使用蝰蛇毒凝血時間（ECT）和APTT評估是否抗凝過度，但ECT并不是常規(guī)檢查項目。

（5）預防深靜脈血栓形成

ICH患者，可行氣壓療法聯(lián)合彈力襪以防止深靜脈血栓形成。

2.外科治療

對于大多數(shù)ICH而言，手術的作用尚不清楚，不主張無選擇地常規(guī)使用外科或微創(chuàng)手術（Ⅱ，B）；小腦出血伴神經(jīng)功能惡化，腦干受壓和（或）腦室梗阻致腦積水應盡快手術清除血腫（Ⅱ，B），不推薦單純腦室引流而不進行血腫清除（Ⅱ，C）；腦葉出血超過30 ml且血腫距離皮層表面1 cm以內(nèi)者，可考慮開顱清除幕上血腫（Ⅱ，B）；利用立體定向或內(nèi)鏡，加或不加溶栓藥物，以微創(chuàng)方式清除血腫，效果不確定（Ⅱb，B）；早期開顱血腫可能增加再出血的風險，從而產(chǎn)生負面作用（Ⅱ，B）。

二、恢復抗栓治療時機

ICH后1h和數(shù)天內(nèi)出血擴大的風險最高，血栓栓塞和再發(fā)ICH的風險也隨時間增加。多數(shù)專家認為，大部分患者ICH后7～14天可以考慮恢復抗凝治療，但重新啟動抗栓治療時機，應考慮患者的具體情況，如血腫大小及位置、血栓栓塞和血腫擴大的風險。動脈粥樣硬化性血栓事件高危的ICH患者，應給予抗血小板治療；心源性卒中高風險患者（如人工機械瓣膜、擴張性心肌病和心臟內(nèi)血栓），應給予抗凝治療。若必須更早期（＜7天）恢復抗凝治療，應使用肝素，因肝素比口服抗凝藥物更快被逆轉。