上期，我們介紹了嬰幼兒輸尿管軟鏡手術(shù)的細節(jié)，這期，我們介紹一些嬰幼兒經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的一些細節(jié)，供大家參考，請同道們指正。

和成人的經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)相比，嬰幼兒的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)需要注意更多的細節(jié)，其實每種手術(shù)方式，醫(yī)生都是在追求有效性和安全性的最大化以及兩者的最佳平衡，嬰幼兒經(jīng)皮腎鏡手術(shù)尤其充分體現(xiàn)了這一點。由于圍手術(shù)期有些細節(jié)和輸尿管軟鏡手術(shù)相同，本文沒有省略和軟鏡手術(shù)相同的一些注意事項，以便保持本文的完整性。文章還是按照我們一貫的思路：分術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，這一思路來源于感染性休克的防治，是我們原創(chuàng)的風(fēng)格。

一、術(shù)前細節(jié)

①  、雖然經(jīng)皮腎鏡的術(shù)前抗感染要求低于軟鏡手術(shù)，但是我們還是認(rèn)為有必要，畢竟選擇經(jīng)皮手術(shù)的患兒多數(shù)結(jié)石負荷大，積水導(dǎo)致的膿腎可能性大，因此，術(shù)前尿常規(guī)和尿培養(yǎng)有必要，由于結(jié)石的存在，很難在術(shù)前達到尿液的無菌狀態(tài)，通過術(shù)前靜脈抗生素控制感染，使尿中白細胞處于較低水平再行手術(shù)能增加手術(shù)的安全性。

②  南疆地區(qū)嬰幼兒和兒童的泌尿系結(jié)石多發(fā)，每周都有數(shù)例小兒結(jié)石急診，而且多數(shù)都是出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥再來就診，發(fā)熱、腎膿、無尿的患兒非常多見，對于這類患兒，首選雙J管引流，失敗的話，需要留置腎造瘺引流，因此，考慮二期行經(jīng)皮腎鏡的患兒在行急診腎造瘺時，盡量考慮有利于碎石的腎盞來建立通道。

③  關(guān)于術(shù)前留置靜脈套管針的問題，雖然小事但也是細節(jié)，可能的話，患兒在病房留置好靜脈套管針進入手術(shù)室，避免手術(shù)室建立靜脈通道困難，手術(shù)室可能沒有配備兒科護士專業(yè)，靜脈通道的建立可能會耽誤很長時間。

二、術(shù)中細節(jié)

①、手術(shù)時間越短越好，盡量不超過1個小時，取決于術(shù)中灌注量，出血量，患兒狀態(tài)，術(shù)中對于較多、較大或角度不好的結(jié)石，可以考慮2個通道或使用經(jīng)皮軟鏡幫助解決。若無法一期手術(shù)解決，則不要勉強，分期手術(shù)解決也是很好的方案，不可為了取盡角度刁鉆的結(jié)石過度延長手術(shù)時間，保持整體的手術(shù)安全是總體目標(biāo)。

②、注意患兒保溫，術(shù)中的灌注對成年人的體溫影響不大，但是持續(xù)灌注會迅速帶走患兒體內(nèi)熱量，因此，最好使用恒溫灌注液。有條件的話，體溫監(jiān)測儀、溫毯、熱風(fēng)機等各種保溫措施更好，室溫設(shè)置和頭部的保溫亦是重要的細節(jié)。

③、 防水非常重要，如果沒有一體漏斗膜，建議先貼收集袋再貼膜，避免手術(shù)巾和被褥淋濕，孩子手術(shù)時躺在濕冷的被褥中是危險的。由于小兒身體短小，腎鏡漏水往往漏在頭部，因此，全身覆蓋防水布很重要。

圖1：嬰幼兒PCNL的全身防水

④、穿刺深度：嬰幼兒體壁菲薄，一般穿刺深度在2-3cm左右，切勿穿刺過深，以免造成對穿傷甚至損傷腎門重要結(jié)構(gòu)。

圖2：可見嬰幼兒體壁菲薄，腎臟和皮膚之間距離很短。穿刺時需要控制好深度，尤其積水不明顯時。

⑤、對于激光能量的控制，根據(jù)術(shù)中情況，選擇窄波大能量，將結(jié)石碎成數(shù)塊后沖出，可以縮短手術(shù)時間，如果是12Fr以下通道，結(jié)石負荷不大，也可以選擇高頻低能，將大部分結(jié)石碎成細小顆粒。

⑥、術(shù)中運用速尿，增加跨膜壓，減少細菌和內(nèi)毒素的吸收，用法：0.5mg/kg。術(shù)中不建議常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素，因為術(shù)后容易掩蓋病情，往往術(shù)后發(fā)熱等不容易表現(xiàn)出來。

⑦、對于灌注，我們的經(jīng)驗是60-80cm以內(nèi)的自然灌注即可，一般情況下無需使用灌注泵，原因有以下幾點：一是由于嬰幼兒腎臟穿刺出血較少，低流量灌注就可以維持清晰的視野，如果需要泵或高流量灌注來保持視野的話，說明出血過多，需要終止手術(shù)（嬰幼兒血液總量遠遠低于成人，手術(shù)中不能出現(xiàn)成人經(jīng)皮腎鏡那樣的沖洗量和顏色）。所以，不要低估出血量。二是嬰幼兒腎臟脆弱，高壓灌注很容易導(dǎo)致灌注液外滲或腎周血腫，甚至腎破裂。

⑧、術(shù)中B超的使用：由于嬰幼兒體壁薄，B超顯示較清楚，因此，術(shù)中B超有較大價值。經(jīng)常用B超看看，可以幫助尋找結(jié)石，同時，嬰幼兒腎臟活動度大，和皮膚之間的距離較近，當(dāng)有明顯的腎周積液時，B超容易判斷，有利于決定手術(shù)進程。

圖3：術(shù)中使用B超尋找殘石，并判斷腎周狀態(tài)

⑨、根據(jù)患兒的年齡和身高選擇合適長度的雙J管，經(jīng)常出現(xiàn)的情況是：由于患兒膀胱容量小，輸尿管口和尿道內(nèi)口非常接近，順行置管時，導(dǎo)絲和雙J管很容易從尿道出來。（雙J管長度參考后附數(shù)據(jù)。）

三、術(shù)后細節(jié)

①、手術(shù)結(jié)束后及時更換被褥，避免患兒躺在濕冷的被褥上。

圖4：術(shù)后迅速撤除濕冷的被褥

①、 若術(shù)后患兒發(fā)熱，不要過早拔除導(dǎo)尿管。特別是男嬰，由于多數(shù)有包皮過長，術(shù)中需要上翻包皮，術(shù)后包皮疼痛，不敢排尿，導(dǎo)致膀胱尿液返流而發(fā)熱，此種現(xiàn)象在小兒手術(shù)中經(jīng)常可見。而成年人往往可以克服疼痛主動排尿。

②、 一旦患兒發(fā)熱，根據(jù)C反應(yīng)蛋白和降鈣素原的變化，及時升級抗生素和降溫治療。

③、 術(shù)后的病情觀察很重要，注意腎造瘺的量和顏色，由于嬰幼兒腎臟很小，造瘺管的水囊盡量不要超過2ml，或不打水囊，患兒好動，腎造瘺很容易移位，導(dǎo)致引流不通暢，或牽拉出血，或脫落，護士、住院醫(yī)和術(shù)者都要及時觀察患兒病情變化。

④、 不要過度依賴心電監(jiān)護的數(shù)據(jù)，嬰幼兒的測量，包括袖帶血壓和血樣飽和度的監(jiān)測可能不準(zhǔn)確，嬰幼兒的精神狀態(tài)可能是很好的參考：往往活潑哭鬧時較放心，萎靡不振不可忽視！

⑤、 小兒發(fā)生感染性休克時，去甲用法： 0.03-0.3mg/kg去甲+0.9%NS50ml/每小時1ml靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)速度。需要注意的是：嬰幼兒的袖帶測血壓準(zhǔn)確性較差，最好有動脈穿刺導(dǎo)管測壓。此時的速度為：0.01-0.1ug/kg/min，去甲的速度一般控制在（0.01---0.1ug/kg/min）。

幾個思考的問題：

★、適應(yīng)癥：什么樣的患兒適合經(jīng)皮腎鏡？選擇合適的患兒很重要，隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的不斷進步，壓縮了很多原本可能需要接受經(jīng)皮腎鏡的患兒。但是，對于明顯腎積水、結(jié)石負荷很大、鑄型結(jié)石、膿腎、輸尿管狹窄導(dǎo)致軟鏡無法通過，以及當(dāng)?shù)責(zé)o條件開展軟鏡等情況，可以選擇經(jīng)皮腎鏡手術(shù)。有時也可以聯(lián)合輸尿管軟鏡多腔鏡聯(lián)合碎石。對于既往有開放手術(shù)取石的患兒，再次PCNL無明顯影響。

圖5：2歲男嬰，尿閉，急診放置雙J管后一周行PCNL

★、穿刺出膿怎么辦：如果穿刺出來是明顯感染的尿液或膿腎，是否繼續(xù)手術(shù)？根據(jù)美國2016年的指南，這種情況下老外會留置引流，終止手術(shù)，但是國內(nèi)有些學(xué)者會嘗試?yán)^續(xù)手術(shù)，我們的經(jīng)驗是，根據(jù)患兒的情況綜合判斷，如果術(shù)前沒有發(fā)熱，對側(cè)腎功能良好，結(jié)石不大，估計能夠盡快結(jié)束手術(shù)，部分患兒可以在稍大通道下，沖洗出膿液，并保持腎盂低壓，繼續(xù)手術(shù)。選擇一期手術(shù)還有個原因就是，嬰幼兒的腎造瘺管表淺，且活潑好動，留置的造瘺管容易脫落，如果患兒和結(jié)石條件允許，可以嘗試一期主動清石。

圖6：8個月女嬰，右腎穿刺為膿液，一期行PCNL，左側(cè)置雙J管，二期行輸尿管軟鏡

★、穿刺通道的粗細和數(shù)量：對于嬰幼兒來說，我們的通道直徑控制在12-18Fr，通道數(shù)量盡量不要超過3個。由于出血是PCNL主要的并發(fā)癥，出血量主要取決于手術(shù)時間、通道粗細、通道數(shù)量、結(jié)石負荷三個方面。粗的通道，意味著手術(shù)時間會縮短，但增加了出血風(fēng)險，微通道在建立通道時的出血風(fēng)險減小，但可能增加手術(shù)時間導(dǎo)致出血增多。因此，醫(yī)生需要根據(jù)患兒條件，當(dāng)?shù)厥中g(shù)器械條件和自身技術(shù)條件綜合判斷。（很多事物都是矛盾的共同體，醫(yī)生的決策不容易）總體來說，目前對于嬰幼兒結(jié)石，微通道是主流選擇，更細或更粗的通道或數(shù)量再多的通道，我們沒有相關(guān)經(jīng)驗。

★、關(guān)于無管化的問題：隨著微通道和超微通道碎石的開展，如果手術(shù)時間短，術(shù)中損傷小，結(jié)石清除干凈，可以考慮不放置腎造瘺管。把握較大可以完全無管化，把握不大可以留置雙J管或輸尿管導(dǎo)管固定在尿管上，術(shù)后1-2天拔除。手術(shù)得當(dāng)?shù)脑?，嬰幼兒無管化的比率可以高于成年人。

★、手術(shù)體位：目前對于成人的手術(shù)體位，國內(nèi)不同學(xué)者選擇不同的體位，從俯臥位、側(cè)臥位、到斜仰臥位等，但是對于嬰幼兒，我們目前覺得俯臥位比較合適，一是嬰幼兒重量輕，氣管插管后翻身輕而易舉，二是患兒頭部靈活，氣管插管相對成人好管理，三是患兒尺寸相對手術(shù)床來說很小，側(cè)臥不容易確切固定。對于仰臥位，Gamal W報道了27例仰臥位的兒童經(jīng)皮腎鏡，認(rèn)為，方便穿刺下盞通道，有利于處理上盞結(jié)石。有利于麻醉管理，減少了灌注液吸收和低體溫，但是手術(shù)時操作空間受到一定限制。我們目前尚無仰臥位碎石的經(jīng)驗。

四、外圍知識的細節(jié)

對于嬰幼兒手術(shù)，圍手術(shù)期管理的重要性不言而喻，只有具備充分經(jīng)驗的外圍知識，才能逐步開展這類手術(shù)，以下是一些相關(guān)的細節(jié)：

（一）小兒輸尿管長度計算： 最好根據(jù)不同孩子選擇不同的輸尿管支架長度，以下是一些計算方法，我們比較了三種方法，準(zhǔn)確程度有所差異，但是考慮到不同孩子發(fā)育程度相差較大，總體來說還是為我們提供了比較好的參考：

·    Cussen(1976)輸尿管長度=0.175×身高-1cm

·    Gill(1974)輸尿管長度=0.125×身高+0.5cm

·    費城兒童醫(yī)院：約等于年齡+10cm

（二）小兒尿量的監(jiān)測：

·    年齡           正常尿量        少尿      無尿（ml/24h） 

·    嬰兒期       400～500       ＜200             ＜50

·    幼兒期       500～600       ＜200             ＜50

·    學(xué)齡前期    600～800       ＜300             ＜50

·    學(xué)齡期       800～1400      ＜400             ＜50

（三）小兒血壓計算公式： 

·    1歲以內(nèi)孩子收縮壓＝月齡×2＋68（毫米汞柱）。 

·    1歲以上孩子收縮壓＝年齡×2＋80（毫米汞柱）。

（四）每日生理維持補液量：

·    30-90ml/kg/d  用1/3-1/5張的維持液

·    葡萄糖：無張力液體

·    生理鹽水：等滲液體

·    每日生理維持補液量：

·    30-90ml/kg/d  用1/3-1/5張力的維持液

·    5%葡萄糖（等滲），10%葡萄糖（高滲）

·    電解質(zhì)溶液 0.9%鹽水（等滲），3%鹽水（高滲），1.4%碳酸氫鈉（等滲）

·    5%碳酸氫鈉（高張），10%氯化鉀（高張）

（五）友來特使用注意事項：

·    成人為2.5g  tid  睡前加服一次2.5g

·    0-2歲：1/4量 

·    2-5歲：1/3量 

·    5-14歲：1/2量 

·    14歲以上：全量 

·    根據(jù)尿液PH值來適當(dāng)調(diào)整，喂奶以后服用 

·    成人PH的控制： 

·    尿酸結(jié)石6.2-6.8

·    胱氨酸結(jié)石7.0-8.0

·    混合結(jié)石6.8-7.4

以上是我們對嬰幼兒經(jīng)皮腎鏡手術(shù)一些細節(jié)的體會和小結(jié)，欠妥的地方請同行們批評指正，幫助我們不斷完善這項技術(shù)。

作者信息

肖荊            李鈞  （首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）

艾散江.麥麥提   艾尼瓦爾（和田地區(qū)人民醫(yī)院）