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婦產科急診思維（一）? 課程講者：鄧姍副教授? 筆記整理：王茜（研究生）? 一、危重病情識別 Ⅰ.急癥室的精神?? Ⅱ.急診室的三個原則 Ⅲ.急診室思維的幾種特殊情況 寧可信其有，不可信其無?！卸?、妊娠相關 簡約化原則與多元假設同時、辯證應用，相得益彰 做診斷時，重視發(fā)生概率較高的疾病 老年高齡患者，警惕“導火索”現(xiàn)象??
Ⅳ.急診的常用技術 一擠：胸外心臟擠壓術 一引：胸腔閉式引流 兩插：氣管插管、三腔兩囊管插管 兩切：氣管切開、靜脈切開 四穿：鎖骨下靜脈穿刺、股動脈穿刺、腰穿、腹穿 婦產科大夫最需要掌握的急診操作：后穹窿穿刺?
Ⅴ.常見急腹癥 兩痛—膽絞痛、腎絞痛 兩穿—胃穿孔、腸穿孔 兩破—肝破裂、脾破裂 兩阻—腸梗阻、幽門梗阻 三炎—闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎 婦科—宮外孕?
Ⅵ.急診的六大鑒別分診要點 Ⅶ.急診分診標準 Ⅷ.急診分診標準 I類-瀕危 生命體征不平穩(wěn)，必須立即進行搶救治療 心跳呼吸驟停有或緊急需要器官插管 休克 嚴重心律失常 昏迷（GCS＜9分） 腦血管意外 驚厥 復合傷 救護車轉來明確急性心肌梗死?
II類-危重 生命體征不平穩(wěn)，有潛在生命危險狀態(tài)，血氧飽和度＜90%? III類-急癥 生命體征穩(wěn)定，但血氧飽和度90%-95%或有狀態(tài)變化的危險? IV類-輕癥 生命體征穩(wěn)定，血氧飽和度＞95%? Ⅸ.危重病情識別 突變性產科危重病人的病情變化快，在短時間內患者的情況可能急轉直下，會突然發(fā)生心衰或突然出現(xiàn)胎心消失。 不可控性例如自然臨產的時間不受醫(yī)生控制，隨時都有可能發(fā)生，而且晚間臨產的幾率比較大。 不可預見性例如分娩過程中會出現(xiàn)各種意外：胎心減速、臍帶脫垂、胎盤早剝、羊水栓塞、難產、產后出血等。 可治愈性若給予及時、正確的處理，患者及胎兒的險情會短時間內很快解決。?
Ⅹ.病情判斷是基本技能，是臨床的首要工作，也是也是一切臨床工作的核心，為的是第一時間把病人分為輕、中、危，以便早重視、早搶救、早告知、提高存活率、減少糾紛。? Ⅺ.最重要的病情判斷—死亡 Ⅻ.七大生命體征——致命性指標 脈搏 | ≥130-140；≤40 | 收縮壓 | ＜90 | 呼吸 | ＞30-40；＜9 | 體溫 | ＞41.5℃；＜36℃ | 意識 | 嗜睡；譫妄 | 尿量 | 200ml/8小時；200ml/24小時 | 氧飽和度 | ＜90%（80幾要死；70幾就死?。?/span> |
ⅩⅢ.危重征象之一—呼吸困難 ＜20 | 正常 | 20-25 | 輕癥 | 25-30 | 重癥 | 30-40 | 危癥 | ＞40 | 瀕死 |
最緊急：喉梗阻、強力氣胸、致命性哮喘、急性左心衰竭； 最常見：端坐呼吸（心衰、哮喘、氣胸）； 最復雜：ARDS; 最隱蔽：肺栓塞、心包疾患、神經(jīng)肌肉；婦產科危急：羊水栓塞、肺栓塞。?
ⅩⅣ.危重征象之二—意識障礙 意識障礙醒覺下降—嗜睡、昏睡、昏迷； 醒覺正?；蚩哼M—意識模糊、譫妄 煩躁不安是瀕死前征兆！ 老年人出現(xiàn)譫妄則預后差?
ⅩⅤ.利用早期聯(lián)合危重征象預測院內死亡 | 項目 | 早期 | 晚期 | 呼吸 | 低RR（次/分0 | 5-9 | ＜5 | | 高RR | 31-40 | ＞40 | | SaO2（%） | 90-95 | ＜90 | | 氣道梗阻 | 部分 | 完全；喉鳴 | 意識 | | 意識障礙 | 無反應 | | GCS | 9-11 | ≤8 | | | ＜2 | | 循環(huán) | 循環(huán) | 外周循環(huán)差 | 心臟驟停 | | | 40-49 | ＜40 | | | 121-140 | ＞140 | | SBP(mmHg) | 80-100 | ＜80 | 尿量 | | 體位性低血壓 | | | | 減少 | 無尿 | | | ＜200/8h | ＜200/24h |
二、失血性休克? Ⅰ.產科失血性休克的認識 仍為目前主要死亡原因之一 兇險性、迅速性、時限性（1-2h死） 可治性?
Ⅱ.休克的早期診斷——不要等血壓下降再診斷休克（血壓下降—失血30%-40%）根據(jù)低灌注診斷休克：心率、血壓、休克指數(shù)；尿量；低體位性高血壓；酸血癥；經(jīng)驗標準 心率與血壓：早期出現(xiàn)，但受許多因素影響； 休克指數(shù)—心率/血壓＜0.8 ＞1.0 ＞1.5 尿量：能準確反應內臟灌注，初期因代償性重吸收增加，尿量不少；連續(xù)觀察有肯定意義 正常 1.0ml/kg/hr
減少 0.5-1.0 明顯減少 0.5 需要時間
體位性低血壓：病情允許站立3分鐘測立位心率、血壓 結果：血壓下降15mmhg，心率上升15次/分 酸血癥：提示組織低灌注
乳酸＞4mmol/l 堿缺乏＜-4mmol/l ?? 重病容或意識改變 心率＞100次/分 呼吸＞22次/分或PaCO2＜mmhg 動脈血堿缺乏＜-5mmol/l或乳酸＞-4mmol/l 尿量＜0.5ml/kg/hr 動脈低血壓＞20分鐘?
三.過敏性休克 Ⅰ.治療的三原則 腎上腺素兩種心律—有（無）心跳；三種途徑—iv im H 一線和二線治療 力爭原地搶救?
Ⅱ.處理 一線治療：吸氧、副腎、輸液（1-2L） 二線治療：激素、抗組胺藥、其他 輸液：5分鐘內—5-10ml/kg 粗略計算 250-500ml/5min?
Ⅲ.心臟驟停的區(qū)別 大量輸液 大量腎上腺素：1、3、5mg；每3分鐘10ug/min 多種升壓藥：血管加壓素； 心臟分流術成功（手術室）?
四、羊水栓塞 病理生理 | 低氧血癥 | 休克 | 早期 | 栓塞→嚴重通氣與灌注失調。急性左心衰竭→心源性水腫。支氣管痙攣，僅見于15 | 阻塞性休克（肺血管痙攣） 左室功能障礙 | 后期 | 非心源性肺水腫（炎癥反應）;比一般ARDS恢復要快。左室功能有改善，仍存在。 | 分布性休克 心源性休克 |
Ⅰ.肯定治療項目 Ⅱ.不肯定治療項目 氫化可的松 500mg q6h CCN:100mg/30s；＞500mg/10min 國內：首選氫化可的松，首次500mg 有氫化可的松不用地塞米松 ——End——
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