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文章來源:中國小兒急救醫(yī)學,2016,23(02): 139-141 作者：劉珺 王荃 錢素云
1 病例介紹 女，9歲10個月，主因'發(fā)熱25 d，抽搐20 d'，氣管插管下由外院轉(zhuǎn)入。外院診斷'病毒性腦炎'，曾多次撤離呼吸機失敗，經(jīng)口氣管插管近3周，抽搐頻繁。既往體健。轉(zhuǎn)入時查體：體重25 kg，T37.9 ℃，HR 117次/min，BP 108/76 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，神志不清，Glasgow評分6分(E 1分，M 4分，T 1分)，經(jīng)口氣管插管，鼻扇、三凹征(＋)，全身略水腫，雙瞳孔等大等圓，直徑5 mm，光反射存在，頸無抵抗，雙肺呼吸音粗，聞及痰鳴音，心音有力律齊，腹軟，四肢肌張力減低，雙下肢肌力Ⅱ級，雙上肢肌力Ⅱ～Ⅲ級，巴氏征陰性，循環(huán)穩(wěn)定。外院檢查：腦脊液：無色透明，細胞數(shù)170×106/L，單核為主；蛋白升高，余陰性。肺CT：右肺上葉不張，左肺實變(圖1)。血常規(guī)：WBC 2.2×109/L～6.99×109/L，N% 66.06%～69.79%，Hb 104～115 g/L，PLT正常，CRP 23 mg/L。腦電圖：廣泛重度異常腦電圖，全導周期性尖慢波陣發(fā)間以異常快節(jié)律。初步診斷：病毒性腦炎，驚厥持續(xù)狀態(tài)，肺炎，呼吸衰竭。 
圖1 患兒外院肺部CT影像表現(xiàn)
2 診療經(jīng)過 入院后患兒頻繁抽搐，調(diào)整抗癲癇藥物，尋找病因，對癥處理，營養(yǎng)支持，呼吸支持等。但調(diào)整治療后仍頻繁抽搐，患兒胃腸道功能基本正常，予經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)順利。入院第3天，患兒出現(xiàn)鼻飼后從氣管插管內(nèi)反流胃內(nèi)容物的現(xiàn)象，同時胃管內(nèi)引流氣體較多，予抬高床頭等處理無效。懷疑存在胃食道反流，且不除外食管氣管瘺，但原因不詳。即予禁食，持續(xù)胃腸減壓，改為腸外營養(yǎng)，并于入院第4天行纖維支氣管鏡檢查及灌洗，灌洗出大量黃黏痰，肺不張好轉(zhuǎn)。入院第6天，氣管插管內(nèi)涌出較多咖啡色物質(zhì)，患兒紫紺明顯，考慮氣管插管脫管，立即回抽氣管插管氣囊內(nèi)氣體并拔除氣管插管。但拔管過程困難，拔出后見巨大氣管插管氣囊且無法放氣，考慮氣囊損壞所致。重新經(jīng)口氣管插管，予持續(xù)胃內(nèi)負壓吸引，引出大量氣體，臨床考慮氣管食管瘺。再次復習患兒入院時的肺部CT，發(fā)現(xiàn)氣管插管巨大氣囊壓迫患兒食道，已形成氣管食管瘺(圖2)。入院第7天，鼻纖維喉鏡檢查證實存在約1～1.5 cm大小食管氣管瘺，同時行氣管切開術。 
圖2 患兒外院肺部CT表現(xiàn)
入院第9天，患兒頻繁驚厥發(fā)作，突然經(jīng)皮氧飽和度由96%降至55%，青紫、呼吸困難明顯，氣管切開管大部分脫出且無法送回，顏面、胸腹壁頃刻出現(xiàn)大量皮下積氣，氧合進行性下降，立即予拔除氣切管，氣囊面罩加壓給氧，局部處理，心率降至46次/min，予心肺復蘇，緊急胸腔及皮下穿刺排氣，5 min后經(jīng)口氣管插管成功，心搏恢復，氧合改善，予胸腔閉式引流(圖3)。 
圖3 患兒搶救和好轉(zhuǎn)時胸片
入院第11天，全麻下行食道鏡檢查，并再次行氣管切開術及胃造瘺術。術中見距門齒15.5 cm處食道左前壁穿孔，穿孔較大，下緣距門齒16.5 cm，穿孔邊緣黏膜糜爛，術中經(jīng)胃造瘺留置空腸喂養(yǎng)管。入院第15天，患兒氣胸吸收，拔除胸腔閉式引流管，神志轉(zhuǎn)清，腸鳴音正常。后經(jīng)胃造瘺空腸喂養(yǎng)順利，驚厥逐漸控制。入院第128天，患兒好轉(zhuǎn)出院行食管氣管瘺修補術。出院后1個月隨訪，患兒術后恢復良好。
3 診治述評 本患兒由于長時間氣管插管，且氣囊損壞，長期處于高囊內(nèi)壓但臨床醫(yī)師并不知曉，甚至可能存在為防止漏氣而加壓的現(xiàn)象，以至于巨大氣囊長時間壓迫周圍組織，最終形成巨大的食管氣管瘺。此類情況雖不多見，但臨床仍時有發(fā)生，國外甚至有報道成人出現(xiàn)氣囊侵蝕脊柱的現(xiàn)象[1]。
氣管插管氣囊可以保證氣道密閉性，確保有效通氣量，避免口腔分泌物、胃內(nèi)容物進入下呼吸道，但需要控制氣管插管氣囊內(nèi)壓力(endotracheal tube cuff pressure，ETTCP)。指南推薦：ETTCP維持于20～30 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)[2,3]。ETTCP過高，氣管壁受壓可致氣管黏膜缺血、潰瘍、炎癥，引起一系列并發(fā)癥。有報道ICU內(nèi)約55%～62%患者發(fā)生氣囊過度充氣，ETTCP過高，ETTCP約20 mmHg時氣管血流即會下降，長期氣管插管者尤其是低血壓時血流下降更為明顯[4]。但ETTCP過低也可產(chǎn)生很多不良后果。ETTCP過低可造成口咽分泌物誤吸，機械通氣患者聲門下與氣管插管氣囊間的間隙存留積液，可形成細菌貯存庫，氣道漏氣，引起呼吸機報警，增加工作負擔。氣管插管使用時間越長，低ETTCP發(fā)生越頻繁。Rello等[5]首次報道，聲門下分泌物自壓力降低的氣囊旁漏入下呼吸道是插管后8 d內(nèi)引起呼吸機相關性肺炎的重要因素；未接受抗生素治療的氣管插管患者必須進行有效的聲門下吸引和維持足夠的ETTCP。
引起ETTCP變化的因素'無處不在'，且容易超過或低于推薦范圍。Nseir等[6]每8小時監(jiān)測ETTCP，結果發(fā)現(xiàn)只有18%的患者ETTCP始終在20～30 cmH2O之間，至少54%的患者有1次低于20 cmH2O，73%的患者至少1次高于30 cmH2O；鎮(zhèn)靜不足和氣管插管時間是引起ETTCP降低的獨立風險因素。也有研究表明，簡單的體位變化即可改變ETTCP，甚至危害患者[7]?？罩修D(zhuǎn)運的患兒約41%會ETTCP增加并超過30 cmH2O，其中約30%甚至超過了60 cmH2O[8]。隨飛行高度的增加，所有氣管插管的ETTCP均升高；3.0/4.0/6.0號管ETTCP達30 cmH2O(1 500ft)和50 cmH2O(2 800ft)；5.0號管ETTCP達30 cmH2O(2 000ft)和50 cmH2O(3 700ft)；ETTCP在較低的高度即可明顯升高，可能會影響?zhàn)つぱ\，導致局部損害[9]。
4 臨床經(jīng)驗 通過本病例的經(jīng)驗教訓，在臨床工作中，應常規(guī)監(jiān)測氣管插管患者的ETTCP，囊壓監(jiān)測表是目前最好的可行方法。也有國外文獻報道，可以通過持續(xù)監(jiān)測ETTCP來盡量減少呼吸機相關性肺炎的發(fā)生[10]。另外，在入院初對病例肺部影像學資料的閱讀僅關注了肺部病變，未重視頸部情況，在臨床發(fā)現(xiàn)問題后復習入院時影像學資料，已提示病變可能，在今后的臨床工作中，還要加強對影像學檢查結果的閱讀，及時發(fā)現(xiàn)問題所在。
參考文獻（略）
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