肩部撞擊癥的機(jī)制

肱骨頭壓制在肩胛盂中、足夠的肩峰下空間 、正常的肩關(guān)節(jié)囊靈活度，這3個因素中任何1個出現(xiàn)異常均可導(dǎo)致肩部撞擊癥 （Matsen et al,1990)。

肩關(guān)節(jié)力偶與尾端滑動機(jī)制

肱骨頭尾端滑動機(jī)制

Panjabi, 1992首度提出用以解釋脊柱的穩(wěn)定性，但Lee, 1999加以延伸，適用到所有的關(guān)節(jié)。

人群中3種主要的肩峰類型 ，其中鉤型肩峰較易發(fā)生肩峰下撞擊癥，占40%。

肩胛盂肱關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)之：肩袖、肱二頭肌長頭腱

肩胛盂肱關(guān)節(jié)靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)之：盂肱韌帶、關(guān)節(jié)囊、盂唇等

肩后關(guān)節(jié)囊尤其是下盂肱韌帶后束緊張、攣縮，活動時肱骨頭中心移向后上方，肱骨頭往前移位，前向不穩(wěn)，盂唇后上撞擊（Jobe et al, 1989)。

1、外部撞擊征（肩峰下撞擊征） (Neer ,1972)。
2、內(nèi)部撞擊征  (Walch et al, Jobe and Sidles,1992)。
1）肩胛盂唇損傷 + 關(guān)節(jié)面肩袖撕裂。
2）又分為前部以及后部。
3、喙突撞擊征 (Gerber et al,1985 )(Dines et al,1990) (Okroro et al,2009)，肩胛下肌及附近軟組織被喙突與小結(jié)節(jié)夾擊，很少見，需要手術(shù)。

肩峰下撞擊征

1.動作修正,糾正不良姿勢.（避免過度內(nèi)旋、內(nèi)收，手臂支撐體重等）

2.NSAIDS
3.肩峰下間隙激素注射

4.物理治療: 

1）軟組織牽伸、ROM練習(xí)及本體感覺訓(xùn)練

2）外旋、內(nèi)旋肌力訓(xùn)練
3）疼痛緩解后開展外展肌力訓(xùn)練
5. 6個月保守治療無效選擇手術(shù)治療：
1）肩峰下間隙關(guān)節(jié)鏡減壓術(shù)

 2）肩峰下間隙切開減壓術(shù)

肩關(guān)節(jié)內(nèi)部撞擊征

1.休養(yǎng)，動作修正,糾正不良姿勢.（避免過度外旋、外展等）
2.NSAIDS
3.物理治療:

1）軟組織牽伸，恢復(fù)ROM及本體感覺訓(xùn)練
2）肩袖肌、三角肌及肩胛肌肌力訓(xùn)練恢復(fù)盂肱同步性
4. 3-6個月保守治療無效選擇手術(shù)治療：
1）肩峰下滑囊切除術(shù)
2）有肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)：前關(guān)節(jié)囊折術(shù)
3）明顯有內(nèi)旋受限：后關(guān)節(jié)囊松解術(shù)
4）肩袖撕裂：部分，清創(chuàng)術(shù)；全層，修補(bǔ)術(shù)。
5）盂唇損傷：磨損，清創(chuàng)術(shù)；完全脫離或不穩(wěn)，修補(bǔ)術(shù)
6）肱骨后傾角減少：去旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)

具體的治療方法—“插口袋”的治療方式

手插在口袋，以避免走路時晃動肩關(guān)節(jié)，而導(dǎo)致肩袖炎癥惡化。但要注意方式。

肩關(guān)節(jié)囊后部、胸小肌

Wall Angel （墻上天使）

一個非常好的動作從不同角度牽拉了緊張的胸大肌，胸小肌。你可以找一面墻，身體往后靠，將手臂外展，大臂與前臂呈90度。然后試著將手指以半月形的軌跡往中間靠攏，上背，手臂，頭在動作過程中盡量貼緊墻面15-20次。

動作功效：重點(diǎn)強(qiáng)化肩胛骨的穩(wěn)定性及改善肩胛肱骨節(jié)律。矯正駝背姿態(tài)及上交叉綜合征。

目標(biāo)肌群：斜方肌中下束、菱形肌、三角肌后束。

動作流程：1.運(yùn)動員姿態(tài)站立-----屈膝屈髖各90度，膝關(guān)節(jié)位于足尖正上方，抬頭挺胸收腹立腰。2.大拇指朝上，水平側(cè)平舉至大寫T，后轉(zhuǎn)至Y，最后收至W。依次完成動作若干次。

易錯動作：聳肩、大拇指未朝上、弓背。

目的：激活手臂深層肌肉，維持肩關(guān)節(jié)正常的肩肱節(jié)律。

要領(lǐng)：仰臥位屈髖屈膝，保持脊柱正常的生理曲度，肩胛骨緊貼于地面， 

手肘在肩關(guān)節(jié)正上方，治療師在患者手腕處給不同方向的阻力， 

在此過程中患者的手肘始終維持在肩關(guān)節(jié)的正上方，全程保持自然呼氣。 

組數(shù)：3組次數(shù):20-30秒。

主要作用：提升本體感覺、神經(jīng)反饋，減輕疼痛、改善肩關(guān)節(jié)運(yùn)動控制。

肩袖肌群的等速訓(xùn)練（Davies, 2011）

“沒錢了”動作訓(xùn)練 （No money drill）

主要的動作過程是肩關(guān)節(jié)外旋活動。雙手橫握住一根彈力帶，大臂貼緊體側(cè)，肩膀下沉，肩胛骨向中間靠攏。在這樣的情況下，將肩關(guān)節(jié)外旋，也就是拉開彈力帶。

仰臥位壺鈴（也可以用啞鈴等）肩胛前引

目的：加強(qiáng)前鋸肌，促進(jìn)肩胛骨上回旋的能力，防止“天使翼”的產(chǎn)生。

要領(lǐng)：仰臥位屈髖屈膝，兩腿分開與肩寬，保持骨盆腰椎胸廓下巴額頭盡量在一水平面，肩胛骨緊貼地面，手持壺鈴在肩關(guān)節(jié)正上方，呼氣時做肩胛前引的動作，吸氣還原。組數(shù):3組；次數(shù):12-15次 。

彈力帶前推

在事先設(shè)定好肩胛骨的情況下，將彈力帶往前推，或者如右圖進(jìn)行動態(tài)環(huán)抱。重點(diǎn)也是增強(qiáng)前鋸肌。

站立水平外展或者X外展

目的：增強(qiáng)肩后部、背部肌群，建立“后方優(yōu)勢”的肩周肌力平衡模式。

證據(jù)等級：

一、運(yùn)動療法是否有效？ 

包括牽伸、肌肉放松技術(shù)、運(yùn)動控制、肌力訓(xùn)練等，運(yùn)動療法的短期、長期療效優(yōu)于對照組（激光治療）。（Brox et al,1993，1999）

運(yùn)動療效的短期療效優(yōu)于無干預(yù)組（Ludewing et al,2003) ，幾個前后對比實(shí)驗(yàn)顯示運(yùn)動療法對疼痛、改善ROM、自我感覺的功能有效 。（Conroy et al,1998), (Bang et al,2000)(Nykanen et al,1995)（Roy et al,2008)（Level 1 、 Level 2 和 Level 3）

二、手法治療是否有效？ 

主要指盂肱關(guān)節(jié)松動術(shù)，頸椎、胸椎、肩胛帶的小關(guān)節(jié)及軟組織松動術(shù)等，手法治療結(jié)合運(yùn)動療法對于疼痛、功能短期效果優(yōu)于單獨(dú)運(yùn)動療法。（Bang et al，2000）

手法治療結(jié)合軟組織松解與運(yùn)動療法效果優(yōu)于單獨(dú)給予軟組織松解與運(yùn)動療法。（Conroy et al, 1998)

盂肱關(guān)節(jié)松動術(shù)與動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)結(jié)合運(yùn)動療法對于疼痛、功能比較單獨(dú)運(yùn)動療法有臨床差異但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。（Aimie et al, 2006)

2周動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)與安慰性動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)相比對于疼痛、無痛關(guān)節(jié)活動度有顯效。（Delgado-Gil J.A. et al, 2015)

胸椎手法治療與安慰性胸椎手法治療相比對于疼痛、功能無顯著差異。（Kardouni J.R. et al, 2015)

三、激光治療是否有效？ 

激光療法相比較安慰劑激光對于疼痛、自我報告功能、AROM、僵硬等短期更有效；相比較NSAIDS對于ROM更有效。（England et al,1989)

激光療法相比較安慰劑激光對于疼痛、肌力、壓痛等更有效。（Saunders et al,1995)

激光療法結(jié)合ROM訓(xùn)練相比較安慰劑激光結(jié)合ROM訓(xùn)練對于疼痛、ROM、功能、肌力無差異。（Vecchio et al,1993)

激光療法結(jié)合冰敷、運(yùn)動療法相比較安慰劑激光結(jié)合冰敷、運(yùn)動療法對于疼痛、ROM、功能、肌力無差異。（Sebnem et al,2010)（Level 1 、 Level 2）

四、超聲波治療是否有效？ 

超聲波結(jié)合運(yùn)動療法相比較安慰劑超聲波結(jié)合運(yùn)動療法對于疼痛、功能、ROM在治療結(jié)束、4、12個月后的結(jié)果無差異。（Nykanen et al,1995)

超聲波相比較安慰劑超聲波結(jié)合針灸、激素注射、NSAIDS對于疼痛、功能、ROM無差異。（Berry et al，1980）

超聲波相比較安慰劑超聲、激光、或結(jié)合運(yùn)動療法未顯示顯著優(yōu)勢（薈萃分析）（Desmeules F et al,2014） （Level 1 、 Level 2）

五、針灸是否有效？ 

針灸相比較安慰劑針灸結(jié)合超聲波、激素注射、NSAIDS對于肩部疼痛、功能、ROM無差異。（Berry et al，1980）

針灸相比較安慰劑針灸對于肩部疼痛、功能、ROM短期更有效，長期（4個月）無差異。 (Kleinhenz et al,1999)

針灸對于管理肩痛短期有效，長期無效 (系統(tǒng)性綜述）。（Philadelphia et al,2001）（van der Heijden et al,1997）（Level 2）

六、運(yùn)動療法與手術(shù)比較結(jié)果如何？ 

手術(shù)治療與運(yùn)動療法比較3個月、6個月及2.5年結(jié)果無差異 。（Brox et al，1993,1999）
手術(shù)治療與運(yùn)動療法比較6個月時結(jié)果無差異，但1年后手術(shù)治療疼痛減輕更明顯 。（Rahme et al,1998) （Level 2）

1. 運(yùn)動療法（牽伸肩關(guān)節(jié)前后部、肩袖及肩胛肌群肌力訓(xùn)練）相對于不治療：推薦

2. 針對改善肩關(guān)節(jié)活動度與疼痛的運(yùn)動療法結(jié)合肩關(guān)節(jié)松動術(shù)：推薦

3. 相對于手術(shù)，運(yùn)動療法作為第一選擇：推薦

4. 低劑量激光治療作為運(yùn)動療法的補(bǔ)充：不推薦

5. 對于不能進(jìn)行運(yùn)動療法的患者予激光治療：推薦

6. 超聲波作為運(yùn)動療法的補(bǔ)充或單一治療：不推薦

針灸治療作為單一治療：不反對也不鼓勵

本期編輯：Sunny