中醫(yī)書(shū)友會(huì)第1029期

每天一期，陪伴中醫(yī)人成長(zhǎng)

I導(dǎo)讀：黃褐斑讓很多女性苦惱，其病情纏綿，很難根治。王琦教授從體質(zhì)觀點(diǎn)出發(fā)，認(rèn)為黃褐斑的形成多與血瘀體質(zhì)有關(guān)，自擬了玫瑰祛斑湯，內(nèi)外兼調(diào)，效果不錯(cuò)。我們一起來(lái)學(xué)習(xí)一下。（編輯/盒子）

王琦治黃褐斑的經(jīng)驗(yàn)

作者/俞若熙、王琦 等

黃褐斑是一種發(fā)生于面部的色素沉著斑，無(wú)自覺(jué)癥狀，好發(fā)于女性、中青年。中醫(yī)稱(chēng)為“黧黑斑”、“肝斑”、“蝴蝶斑”等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究該病病因尚未完全明確，一般認(rèn)為與內(nèi)分泌改變（尤其女性妊娠或產(chǎn)后）、某些藥物、慢性疾病以及外界刺激有關(guān)。

王琦教授對(duì)黃褐斑的治療有其獨(dú)特的思維方式和用藥特點(diǎn)，現(xiàn)整理如下。

• 斑多緣于血瘀質(zhì)

血瘀質(zhì)是指體內(nèi)有血液運(yùn)行不暢的潛在傾向或瘀血內(nèi)阻的病理基礎(chǔ)，其特征為瘦人居多，性格內(nèi)郁，心情不快易煩，急躁健忘，平素面色晦黯，皮膚偏黯或色素沉著，容易出現(xiàn)瘀斑，易患疼痛，口唇黯淡或紫，舌質(zhì)黯有瘀點(diǎn)，或片狀瘀斑，舌下靜脈曲張，脈象細(xì)澀或結(jié)代。還可能伴隨眼眶黯黑，鼻部郁滯，發(fā)易脫落，肌膚干或甲錯(cuò)，女性多見(jiàn)痛經(jīng)、閉經(jīng)、經(jīng)色紫黑有塊、崩漏。易患出血、癥瘕、中風(fēng)、胸痹等病。

《諸病源候論》曰：“面黑皯者，或臟腑有痰飲，或皮膚受風(fēng)邪，皆令血?dú)獠徽{(diào)，致生黑皯”。外因通過(guò)內(nèi)因起作用，不管是內(nèi)在痰飲還是外受風(fēng)邪，最終導(dǎo)致氣血失調(diào)而生黑皯者，究其原因是由于體質(zhì)的內(nèi)在本質(zhì)。黃褐斑的主要病機(jī)是以血瘀體質(zhì)為本，氣滯血瘀為主要原因。而女子以肝為先天，“以血為本”，經(jīng)、胎、產(chǎn)、乳都以血為用，所以比男性更易為血瘀質(zhì)。

氣滯、寒凝、熱灼、津傷、痰濕等皆可導(dǎo)致血瘀，其中最主要的是肝郁氣滯，多數(shù)患者由于壓力大、心情抑郁或焦慮緊張，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀；或肝郁化火灼傷陰血，皆可致顏面肌膚失養(yǎng)，色素沉著，積為黯斑。《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》載：“原于憂(yōu)思抑郁，血弱不華，火燥結(jié)滯而生于面上?！睉n(yōu)思傷氣，氣機(jī)失和，肝失疏泄，郁而化熱，灼傷津液，血行不暢，致使顏面氣血郁滯，從而為瘀，瘀在面部而成本病。

• 活血化瘀：自擬玫瑰祛斑湯

王琦教授根據(jù)長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出了一套治療黃褐斑的有效方法。自擬玫瑰祛斑湯，藥用：玫瑰花15g，柴胡12g，枳殼10g，桔梗10g，川牛膝10g，桃仁10g，紅花6g，當(dāng)歸10g，赤芍10g，干地黃15g，川芎15g，香白芷15g，菟絲子30g，澤蘭葉15g。功效：活血化瘀，疏肝解郁，養(yǎng)血祛斑。

本方由血府逐瘀湯加玫瑰花、白芷、菟絲子、澤蘭而成，主治血瘀質(zhì)患者面部黃褐斑。血府逐瘀湯既能舒達(dá)肝氣，又能活血養(yǎng)血，調(diào)暢氣血。另加玫瑰花，《食物本草》謂其“主利肺脾、益肝膽，食之芳香甘美，令人神爽”，長(zhǎng)期服用，美容效果甚佳，為祛斑的主藥。白芷為治療頭面部疾病的要藥，同時(shí)有美白作用。菟絲子有宣通百脈、柔潤(rùn)肌膚、消斑之功用?！侗静菡x》云：“菟絲為養(yǎng)陰通絡(luò)上品。其味微辛，則陰中有陽(yáng)，守而能走，與其他滋陰諸藥之偏于膩滯者絕異?！薄侗窘?jīng)》云：“菟絲子氣味辛平無(wú)毒，主續(xù)絕傷，補(bǔ)不足，益氣力，肥健人，汁去面黑干?！惫瘦私z子為治斑特色藥。桃仁、紅花乃活血化瘀要藥，常配以川芎。川芎乃血中氣藥，善走頭面，引藥上行。澤蘭活血調(diào)經(jīng)。藏紅花通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和氣血、散瘀開(kāi)結(jié)、安神開(kāi)竅。諸藥共奏疏肝解郁、活血化瘀、養(yǎng)血祛斑之效。

加減應(yīng)用：

黃褐斑同時(shí)兼有子宮肌瘤，或者乳腺增生者，可加炮山甲（分沖）3g、王不留行20g、生麥芽30g、通草10g；兼有失眠多夢(mèng)者，加珍珠粉0.3g；血虛者，加熟地20g、阿膠珠10g、心煩易怒者，加夏枯草10g、百合15g；沖任失調(diào)者，加淫羊藿、女貞子、四物湯等；兼濕熱者，加白花蛇舌草、千金葦莖湯等。

• 病案舉例

案1

馮某，女，41歲。2010年11月10日初診。主訴：黃褐斑8年。現(xiàn)病史：患者患乳腺增生后引發(fā)黃褐斑，兩眼角周?chē)?yáng)穴處明顯。失眠多夢(mèng)，便秘，遇冷熱刺激面部發(fā)紅。17歲初潮，經(jīng)期5-6天，月經(jīng)周期為25-28天，規(guī)律，痛經(jīng)，夾血塊，量正常，色深。子宮肌瘤2年。舌質(zhì)黯，苔薄黃，脈弦。診斷：黃褐斑。治法：疏肝解郁，化瘀消斑。藥用：柴胡12g，枳殼10g，桔梗10g，川牛膝10g，桃仁10g，紅花6g，當(dāng)歸10g，赤芍10g，干地黃15g，川芎10g，香白芷15g，菟絲子30g，澤蘭葉15g。30劑，水煎服。

2010年12月8日二診：面部黃褐斑減少1/2，多夢(mèng)減輕，大便順暢。舌質(zhì)黯，苔薄黃，脈弦。藥用：上方加沙苑子30g，昆布30g，玫瑰花10g，珍珠粉（沖）0.3g，去澤蘭葉。30劑，水煎服。

2011年1月3日三診：患者服用后，面上斑塊減少3/4，顏色轉(zhuǎn)淡，面色有光澤，大便暢通，睡眠轉(zhuǎn)實(shí)，精力充沛。舌質(zhì)黯，苔薄黃，脈弦。藥用：柴胡12g，枳殼10g，桔梗10g，川牛膝10g，桃仁10g，紅花6g，當(dāng)歸10g，赤芍10g，干地黃15g，川芎10g，香白芷15g，菟絲子30g，澤蘭葉15g，玫瑰花10g。30劑，水煎服。

按：本案屬于血瘀質(zhì)兼氣郁證?；颊哂腥橄僭錾?、子宮肌瘤，又月經(jīng)痛經(jīng)，夾有血塊，經(jīng)色深，易形成癥瘕之塊，乃血瘀體質(zhì)的特征。失眠多夢(mèng)、乳腺增生、脈弦乃肝氣不舒之證。因此用血府逐瘀湯理氣活血化瘀，加上菟絲子、澤蘭、白芷，補(bǔ)腎、活血利水，增強(qiáng)祛斑之效。此方調(diào)治2個(gè)月后，瘀血得化，患者黯斑明顯減少，同時(shí)睡眠、大便也相應(yīng)改善。

案2

朱某，女，43歲，北京人，2011年1月19日初診。主訴：面部黑斑數(shù)年?，F(xiàn)病史：患者于10年前面部出現(xiàn)黃色斑點(diǎn)，后逐漸成片出現(xiàn)，斑色黑黯，經(jīng)治療有所好轉(zhuǎn)，但一直未得控制，常反復(fù)出現(xiàn)，月經(jīng)30天一行，經(jīng)行3-4天，色黯，有血塊，量可，經(jīng)期腰部酸困，手腳冰涼。平素常有盜汗，頭暈，心悸，眠差，易醒，醒后難寐。納可，食后胃脹，膈氣，偶有泛酸。大便2日一行，便干，舌紫苔薄黃，脈細(xì)滑。藥用：當(dāng)歸10g，川芎10g，白芍10g，熟地黃10g，女貞子20g，沙苑子15g，香白芷10g，菟絲子20g，藏紅花（包煎）1g，澤蘭葉15g。30劑，水煎服。

2011年2月23日二診：夜寐改善，黯斑微痊，下頜部起膿狀小癤，便干，脈弦細(xì)。藥用：當(dāng)歸10g，川芎10g，白芍10g，熟地黃15g，女貞子15g，沙苑子15g，菟絲子20g，香白芷10g，澤蘭葉15g，蘆根15g，生薏仁10g，冬瓜子15g，桃仁10g，藏紅花（另包煎）1g，決明子30g，玫瑰花10g。30劑，水煎服。

2011年4月6日三診：夜寐可入睡6h（原2-3h），兩顴部黯斑已消大半，隱約可見(jiàn)下頜部起小癤，大便干同前，脈細(xì)滑。藥用：當(dāng)歸10g，川芎10g，白芍30g，熟地黃15g，甘草10g，女貞子20 g，沙苑子15g，菟絲子20g，香白芷10g，玫瑰花10g，澤蘭葉15g，藏紅花1g，蘆根20g，桃仁10g，生薏米20g，冬瓜子20g，白花蛇舌草30g。30劑，水煎服。

按：該病案屬于血瘀體質(zhì)兼有濕熱。患者黑斑數(shù)年，且經(jīng)色黯，有血塊，經(jīng)期腰部酸困，手腳冰涼，舌紫，可知為血瘀體質(zhì)。由于肝郁氣滯之像不明顯，所以去掉了玫瑰祛斑湯中柴胡、桔梗、枳殼等行氣解郁之藥，著重于活血化瘀。由于后期見(jiàn)患者下頜部起小癤，兼有濕熱，則用千金葦莖湯來(lái)清瀉肺熱，健脾祛濕。

案3

楊某，女，35歲，2011年6月29日初診。主訴：面部色斑4-5年?，F(xiàn)病史：患者訴懷孕后面部出現(xiàn)黃竭斑，生育后色斑加重，平素易渾身乏力，眠差，睡時(shí)易醒，月經(jīng)6-7天/25-30天，量少，色紅，有血塊，乳房脹痛，平素納可，食后胃中隱痛，舌黯苔厚膩，脈沉細(xì)，大便3-4日一行，便干。既往史：淺表性胃炎，乳腺增生。診斷：黃褐斑。治法：疏肝解郁，活血補(bǔ)腎，化瘀消斑。藥用：玫瑰花10g，香白芷10g，澤蘭葉10g，丹參12g，菟絲子20g，生薏苡仁20g，淫羊藿15g，麥芽60g。30劑，水煎服。

2011年8月10日二診：面斑漸褪。上方加紫草10g、藏紅花1g（另包），30劑。2011年9月21日三診：月經(jīng)40多天未至；黃褐斑漸褪。苔黃膩，脈弦滑。藥用：當(dāng)歸10g，川芎10g，干地黃10g，赤芍10g，王不留行20g，通草10g，桃仁10g，紅花15g，玫瑰花10g，香白芷10g，菟絲子20g，澤蘭葉10g，紫草10g。30劑，水煎服。2012年1月5日四診：面部斑明顯改善，面部皮膚轉(zhuǎn)亮，便秘已除。藥用：柴胡12g，枳殼10g，桔梗10g，川牛膝10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，赤芍10g，干地黃20g，桃仁10g，紅花6g，白芷10g，菟絲子30g，女貞子30g，玫瑰花10g，生麥芽30g，雞血藤20g。30劑，水煎服。

按：此案屬于血瘀質(zhì)兼沖任失調(diào)?！妒?jì)總錄·卷第八十九·虛勞腰痛》曰：“女子子臟久冷。頭鬢疏薄，面生皯黯”。所以女子胞宮寒冷及月經(jīng)失調(diào)，血行不暢，可造成面部色斑。由于“沖為血海，任主胞胎”，該患者懷孕后出現(xiàn)了黃褐斑，產(chǎn)后又加重，還伴有月經(jīng)不調(diào)，此屬于沖任失調(diào)引起的黃褐斑。王琦教授除了用玫瑰祛斑湯疏肝理氣、活血化瘀，同時(shí)還用了生麥芽、淫羊藿、女貞子、四物湯等藥物調(diào)理沖任，以使氣血調(diào)暢，沖任調(diào)和，則黯斑可褪。

• 討論

中醫(yī)一般認(rèn)為“有斑必有瘀，無(wú)瘀不成斑”，在治療上也是“治斑不離血”。黃褐斑是常見(jiàn)的損美性疾病，以女性居多，這跟女子以血為本、肝氣易郁滯的體質(zhì)特征密切相關(guān)。王琦教授在治療黃褐斑時(shí)注重調(diào)理血瘀體質(zhì)，同時(shí)兼顧誘因，從而能夠標(biāo)本兼治，治病調(diào)體。自擬玫瑰祛斑湯活血化瘀，行氣消斑，同時(shí)活血化瘀藥不宜過(guò)猛，以免活血太過(guò)而溢血。黃褐斑以注意預(yù)防為先，平時(shí)應(yīng)保持好心情，注意保暖，以使氣血調(diào)和，同時(shí)注意防曬，使用寬光譜防曬霜，避免使用避孕藥、含香料及重金屬的化妝品和光毒性藥物等。