終點(diǎn)不同，無(wú)應(yīng)答率差異大

對(duì)照試驗(yàn)和大型觀察性研究數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)用功能改變作為終點(diǎn)時(shí)，無(wú)應(yīng)答率通常最低。心室重構(gòu)作為終點(diǎn)時(shí)，無(wú)應(yīng)答率為30%~45%。事件和復(fù)合事件作為終點(diǎn)時(shí)為中間結(jié)果，但各研究之間有較大的差異（圖1）。

圖1. CRT無(wú)應(yīng)答率與CRT對(duì)照試驗(yàn)和大型觀察性研究的方法相關(guān)，每個(gè)豎條代表一項(xiàng)研究。藍(lán)色代表終點(diǎn)為事件，紅色代表終點(diǎn)為心室重構(gòu)，綠色代表終點(diǎn)為功能和生活質(zhì)量，紫色代表終點(diǎn)為復(fù)合終點(diǎn)。

CRT適應(yīng)證，歐美指南一致

指南指出，CRT可以降低左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）下降、寬QRS波的癥狀性心衰患者的發(fā)病率和死亡率。指南還指出，QRS波形態(tài)是反映治療效果的重要指標(biāo)。歐洲和美國(guó)指南對(duì)于CRT適應(yīng)證的建議和分級(jí)幾乎一致（表2）。需注意，QRS間期＜120 ms的患者，不適合CRT。

可以預(yù)測(cè)CRT反應(yīng)性的因素

許多臨床和超聲心動(dòng)圖變量可以預(yù)測(cè)CRT植入后的預(yù)后或反應(yīng)性，如缺血性病因、男性、NYHA心功能Ⅳ級(jí)、重度二尖瓣返流（MR）、顯著左心房擴(kuò)張、短心室間機(jī)械延遲（IVMD），與預(yù)后較差有關(guān)。但是，由于其中大部分變量不是CRT反應(yīng)性的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，因此，對(duì)于患者選擇的幫助十分有限（圖2）。

圖2. 影響竇性心律患者CRT反應(yīng)性的因素。

新的左心室四極電極療效更好

由于患者間的冠狀靜脈竇（CS）解剖結(jié)構(gòu)和心臟激動(dòng)順序有顯著差異，因此，最佳左心室起搏部位各異。一般來(lái)講，起搏部位應(yīng)避免心尖部，在某些情況下，首選側(cè)壁或后側(cè)壁。目前，新的左心室四極電極已經(jīng)用于臨床，讓醫(yī)生有了更多的起搏配置療法（圖3）。隨機(jī)試驗(yàn)顯示，這些電極顯著降低了圍術(shù)期和植入后并發(fā)癥的發(fā)生率，有助于改善整體治療效果。

圖3. 正位胸片視圖顯示，將導(dǎo)線頭端固定在遠(yuǎn)端的左心室四極電極，穩(wěn)定性更好。

QRS波寬與CRT反應(yīng)性相關(guān)

優(yōu)化程控或重新安放裝置是預(yù)防無(wú)應(yīng)答最簡(jiǎn)單的手段，最終目標(biāo)是100%雙心室起搏。這一比例通常由裝置進(jìn)行測(cè)量，但是其中約50%的患者可能會(huì)出現(xiàn)融合波和偽融合波，極大影響了計(jì)數(shù)。24小時(shí)動(dòng)態(tài)或運(yùn)動(dòng)心電圖檢查，可以證實(shí)連續(xù)的雙心室?jiàn)Z獲。此外，分析體表心電圖起搏QRS波的時(shí)間和形態(tài)，對(duì)于評(píng)估電同步狀況也很重要。經(jīng)連續(xù)觀察發(fā)現(xiàn)，縮短起搏QRS波寬與CRT的最佳反應(yīng)相關(guān)。CRT有效時(shí)，V1導(dǎo)聯(lián)幾乎總會(huì)出現(xiàn)高R波（圖4）。

圖4. （A）CRT超反應(yīng)患者的典型心電圖改變。與CRT前（1）相比，右心室起搏（2）、左心室起搏（3）、雙心室起搏（4）導(dǎo)致QRS波顯著縮短，同時(shí)在V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)了明顯的R波。（B）CRT后V1導(dǎo)聯(lián)R波振幅的相關(guān)性變化。

抑制心律失常可防止CRT無(wú)應(yīng)答

房性快速心律失常（ATA）和頻繁的室性早搏（VES）是未能再同步化的常見(jiàn)原因，也是導(dǎo)致6個(gè)月后1/3無(wú)應(yīng)答的原因。超3萬(wàn)例CRT患者的回顧性分析顯示，11.5%的患者雙心室起搏＜90%，超過(guò)50%由ATA導(dǎo)致，近10%由頻繁的VES導(dǎo)致（圖5）。因此，抑制心律失常的發(fā)生，可以有效防止CRT無(wú)應(yīng)答。

圖5

CRT適應(yīng)證，各大指南怎么說(shuō)？

1. 2012年ACCF/AHA/HRS指南

I類適應(yīng)證：

· LVEF≤35%，竇性心律，左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB），QRS≥150 ms，NYHA心功能II~III級(jí)或非臥床IV級(jí)。

IIa類適應(yīng)證：

· LVEF≤35%，竇性心律，LBBB，QRS 120~149 ms，NYHA心功能II~III級(jí)或非臥床IV級(jí)。

· LVEF≤35%，竇性心律，非LBBB，QRS≥150 ms，NYHA心功能III級(jí)或非臥床IV級(jí)。

· LVEF≤35%，房顫，需心室起搏或符合CRT標(biāo)準(zhǔn)，或者房室結(jié)消融/藥物治療后導(dǎo)致近乎100％起搏。

· LVEF≤35%，預(yù)期新植入或更換起搏器后起搏比例>40％。

IIb類適應(yīng)證：

· LVEF≤35%，竇性心律，LBBB，QRS≥150 ms，NYHA心功能I級(jí)的缺血性心衰患者。

· LVEF≤35%，竇性心律，非LBBB，QRS 120~149 ms，NYHA心功能III~IV級(jí)。

· LVEF≤35%，竇性心律，非LBBB且QRS≥150 ms，NYHA心功能II級(jí)。

III類適應(yīng)證：

· NYHA心功能I~II級(jí)，非LBBB，QRS＜150 ms。

· 因合并癥或其他原因?qū)е骂A(yù)期壽命不足1年者。

2. 2013年ESC/EHRA指南

I類適應(yīng)證：

· LVEF≤35％，竇性心律，LBBB，QRS>150 ms，NYHA心功能II~III級(jí)或非臥床IV級(jí)。

· LVEF≤35％，竇性心律，LBBB，QRS 120~150 ms，NYHA心功能II~III級(jí)或非臥床IV級(jí)。

· 已植入常規(guī)起搏器或ICD，LVEF≤35%，NYHA心功能II~III級(jí)或非臥床IV級(jí)，高度心室起搏依賴，有CRTP/D指征。

IIa類適應(yīng)證：

· LVEF≤35％，竇性心律，非LBBB，QRS>150 ms，NYHA心功能II~III級(jí)或非臥床IV級(jí)。

· 房顫：藥物控制心室率保證100%起搏，若不完全則房室結(jié)消融，NYHA心功能III級(jí)或非臥床IV級(jí)，LVEF≤35%，QRS≥120 ms；心室率難以控制，消融房室結(jié)后，LVEF降低。

· LVEF降低，高度心室起搏依賴的心衰患者。

IIb類適應(yīng)證：

· LVEF≤35％，非LBBB，QRS 120~150 ms，NYHA心功能II~III級(jí)或非臥床IV級(jí)。

III類適應(yīng)證：

· QRS＜120 ms的慢性心衰患者。

3. 2013年中國(guó)指南

I類適應(yīng)證：

· LVEF≤35%，竇性心律，LBBB，QRS≥120 ms，NYHA心功能III級(jí)或非臥床IV級(jí)（證據(jù)級(jí)別：A）。

· LVEF≤35%，竇性心律，LBBB，QRS≥150 ms，NYHA心功能II級(jí)（證據(jù)級(jí)別：B）。

IIa類適應(yīng)證：

· LVEF≤35%，竇性心律，LBBB，QRS 120~149 ms，NYHA心功能II級(jí)（證據(jù)級(jí)別：B）。

· LVEF≤35%，竇性心律，非LBBB，QRS≥150 ms，NYHA心功能III~IV級(jí)。（證據(jù)級(jí)別：B）

· LVEF≤35%，房顫：符合CRT植入其他標(biāo)準(zhǔn)；房室結(jié)消融后；心室起搏依賴。

· LVEF≤35%，有常規(guī)起搏適應(yīng)證，預(yù)期心室起搏比例>40%。

IIa類適應(yīng)證：

· LVEF≤30%，竇性心律，LBBB，QRS≥150 ms，NYHA心功能I級(jí)的缺血性心肌病。

· LVEF≤35%，竇性心律，非LBBB，QRS 120~149 ms，NYHA心功能III~IV級(jí)。

· LVEF≤35%，竇性心律，非LBBB，QRS≥150 ms，NYHA心功能II級(jí)。

III類適應(yīng)證：

· 非LBBB，QRS＜150 ms，NYHA心功能I~II級(jí)。

· 因合并癥或其他原因預(yù)期壽命不足1年者。