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跟師多年，幾次聽課，幾次收獲，特將吾師李士懋先生幾次講課的內(nèi)容整理出來，供同道，中醫(yī)愛好者一讀，我們共同學(xué)習(xí)、研究，為光大中醫(yī)文化而奮斗。 一、溫病的本質(zhì)溫病的本質(zhì)是什么？依傳統(tǒng)觀點而言，溫病本質(zhì)是熱盛陰傷。本人認(rèn)為，溫病乃是郁熱。不論新感、伏邪、溫瘟、濕濕化熱，還是衛(wèi)氣營血、三焦等各個傳變階段，只要有熱邪存在，其熱統(tǒng)統(tǒng)屬于郁熱在里。明確了這一本質(zhì)，對溫病的分類、傳變、治療都有重大影響。 （一）衛(wèi)分癥 新感溫病初起的衛(wèi)分癥，其本質(zhì)屬郁熱。衛(wèi)分癥的臨床表現(xiàn)為：“發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，無汗或少汗，咳嗽，或胸悶胸痛，口微渴，苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)?！币匀~天士說：“肺主氣，其合皮毛，故云在表?！睖夭”戆Y與傷寒表癥有著本質(zhì)上的不同，其治療亦大相逕庭。這一點至關(guān)重要，惜多為人所忽略，致使兩者混同。 傷寒表癥與溫癥的了分癥，雖然都有惡風(fēng)寒這一主要特征，但二者惡風(fēng)寒的機理卻是不同的。這一點非常關(guān)鍵，必須明確。 傷寒表癥為什么惡寒？是由于風(fēng)寒襲擊，腠理被風(fēng)寒之邪閉郁，陽氣被郁，不能溫煦皮毛，故爾惡寒。這里有兩點要強調(diào)：一是風(fēng)寒自肌表而入；二是外邪所竊踞的部位在肌表。肌表有邪，自當(dāng)汗而解之。 溫病衛(wèi)分癥為什么惡風(fēng)寒？是由于“溫邪上受，首先犯肺?！睖匦耙u入的途徑，不是自肌表，而是從口鼻入，外邪盤踞的部位是在肺，而不是肌表皮毛。吳鞠通曰：“肺病先惡風(fēng)寒者，肺主氣，又主皮毛。肺病則氣憤郁，不得抻捍衛(wèi)皮毛也?！睖匮狼址阜?，用發(fā)汗法，輕者必重，重者必病……葉天士在《臨證指南·卷五·風(fēng)溫某案》中，指責(zé)那些用汗法治療溫病者說：“溫病忌汗，何遽忘也？”但是指出使汗來就可以了，那是正汗；衛(wèi)分癥自汗為邪汗。 正汗與邪汗的標(biāo)準(zhǔn)（葉天士測汗法） 外感溫?zé)?，正汗為微微汗出，遍身皆見，持續(xù)不斷，汗出熱減脈緩、脈燥（陰陽交者死）；邪汗為大汗的特點：無汗或大汗，局部汗出，汗出熱不減而脈燥數(shù)。 正汗者：陽加于陰為汗，陰者為做汗縶縶，陽為做汗之用；陽始陰布，陰陽調(diào)和了，救陰不在血，而在養(yǎng)津與測汗；求陽不在溫，而在通小便。 服桂枝湯后，遍身縶縶，微似有汗者益佳；太陽中風(fēng)有汗自出，服桂枝湯后汗，營衛(wèi)和、陰陽調(diào)和； （二）氣分癥 氣分證的范圍雖然較廣，因邪熱所侵犯的臟腑不同，而有熱痱子肺熱灼胸膈等，然皆屬郁熱。 （１）測汗使用范圍。 到氣才可清氣，無形熱包括：大汗、大熱、大渴、脈洪大；用辛涼重劑白虎湯，辛可升郁，宣達肺氣的憤郁，涼可清熱。 溫病后期做汗縶縶，是正汗出，調(diào)濟陰陽，聽其自汗。 （２）到氣才可清氣標(biāo)準(zhǔn)（氣分癥） 談熱不寒，口渴，笑紅，苔黃，脈沉實或脈洪大，不惡寒，病入陽明。肺氣憤郁；邪在里也有惡風(fēng)寒者。 例如：風(fēng)溫入肺，氣不肯降，形寒內(nèi)熱，胸痞，皆憤郁之象，辛涼佐以微若，主治手太陰：黑山梔、香豉、杏仁、桑葉、瓜萎皮、郁金；梔豉湯，脈沉而燥數(shù)用之（溫邪入肺，逆?zhèn)餍陌?br>（３）如何清氣 清氣分的藥，辛寒：石膏、連翹，苦寒：黃連、黃芩，甘寒：雙花、滑石，大寒：羚羊角、犀角，酸寒：芍藥。 陽明熱，用清瘟敗毒飲。清氣主要清瀉，清透外邪，涼血分之熱。 （４）清氣法 溫病本質(zhì)是里熱盛，用辛不易太涼，否則不能寒。 溫?zé)岜夭煨仉?，如拒按者，必先開泄，雖舌絳神昏，但胸不拒按，即不可輕率投涼潤之口。 （三）營分癥 熱邪逼入營 特點（１）身熱論疸重，前半夜干燒無汗 （２）神志：心煩，燥動不寧，澹語或神昏、口干不渴，脈沉細(xì)數(shù)而急，氣分熱郁內(nèi)陷入營的原因有二：一是營陰虧，熱易陷；二是氣機雍塞，逼熱入營。導(dǎo)致氣機閉塞的邪氣有痰溫、瘀血、熱結(jié)等，此時治療關(guān)鍵，務(wù)在宣達氣機，使深陷營分的熱邪透轉(zhuǎn)氣分而解。 解邪入營，心主血為營，于是出現(xiàn)神志問題，血行瘀澀必舌降；或出皮疹（熱邪入血絡(luò)） 絳舌的表現(xiàn)（望舌可動觀五臟六腑） （１）純絳鮮澤者，包絡(luò)受病也（有水氣） （２）舌絳光亮者（胃陽亡也） （３）舌干老（腎肝絕）難治 （４）舌蹇（真陰絕） 營分癥兼邪的舌象變化 （１）氣分癥有舌苔 （２）兼氣分癥：兼黃白苔、無苔全入營分 （３）兼有心胃火焱，舌中心干，胃陰絕 （４）兼濕熱重蒸，有津液；痰蒙蔽心包，灼液成痰病重；熱雅夾痰蒙蔽心竅，難治 （５）兼有瘀血，舌更暗，挾熱而博，舌必紫而暗，煎爍陰血，血稠濁而行泣，成瘀。 （６）酒毒沖心，若紫而腫大者，酒毒重也，或舌出。 （７）兼有痰濁，風(fēng)痰阻于舌本，言語不清，有內(nèi)風(fēng)也。 在治療時要透邪，營分透熱轉(zhuǎn)氣分，有瘀去瘀有痰滌痰。 （四）血分癥 在營分癥的基礎(chǔ)上，而出現(xiàn)動血，血分癥的出血，不僅是熱邪迫血妄行，還有瘀血阻滯，血不循經(jīng)而妄行，兩個因素相合而造成動血。 營分后入血分，耗血動血；耗血是耗傷陰血，這一點營分就已存在，現(xiàn)更重而已；動血是廣泛的出血，有空竅的地方，內(nèi)臟、大腦也可出血（西醫(yī)ＤＩＣ血管內(nèi)凝血或腦出血）。 血分癥：常見斑疹［流腦出疹（危重）］疹出劑手，足心見，臂尖也算其中，出齊也就過了危險的一關(guān)，治療以涼血散血為主，散血中瘀血，散血中之伏火。 二、溫病的分類 分類的目的，在于把握某類疾病的共同規(guī)律，以執(zhí)簡雙繁，指導(dǎo)臨床。若對臨床無指導(dǎo)意義的繁瑣分類，就失去了分類的意義，當(dāng)于蠲除。 傳統(tǒng)分類方法，有的依據(jù)發(fā)病方式分，有的按所受邪氣性質(zhì)分，有的按季節(jié)分，盡管分類方法不同，盡管方法不同，歸納起來大致分新感溫病、伏氣溫病、溫疫三類。新感溫病中，又分為風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、暑溫、濕溫、秋燥、冬溫、瘟癥、溫毒；伏氣溫病有春溫、伏暑。依邪氣性質(zhì)分，又分為濕熱與濕熱兩大類。 四時之氣更傷五臟，五臟傳變，陰陽不交，肝與春氣相應(yīng)，《素問·評熱病論篇》“邪之所湊，其氣必虎，陰虛者，陽必湊之（這里陽指陽邪）” 伏氣溫病，暑邪主要是熱與溫，首先由脾胃所傷，溫疫的問題。 指傳染性和流行性的，它與溫?zé)嵝缘募膊]有區(qū)別，從治療上主要是濕熱。 溫病 分為溫?zé)崤c濕熱兩大類（根本在陽明熱） 濕可寒化傷陽，濕化熱化燥，如油入面，難解難分，所以治療也非常難治。 三、溫病的傳變 溫病的整個傳變過程，千變?nèi)f化，紛紜繁雜。見仁見智，各有所長，但又各執(zhí)一說，使后人莫衷一是。 我們在學(xué)習(xí)、分析、研究、總結(jié)前人各種溫病傳為說的基礎(chǔ)上認(rèn)為：溫病的本質(zhì)為郁熱在里，其傳變，不外氣血傳變。 （一）氣分癥： （１）實熱的病理工科改變：陽盛而熱，出現(xiàn)煩、痙。 （２）熱邪阻礙氣機；惡寒、肢厥、脈沉 （３）陽盛而陰病：傷津耗液（重于傷陰） （４）壯火食氣；氣短、脈虛、重者亡陽。 （二）血分癥 血分癥的病理改變：里熱深入血分 （１）陽盛則熱：因熱邪亢盛，且深陷血分，表現(xiàn)為灼熱夜劇。 （２）陽勝則陰?。簾嵝吧钕菅?，耗傷陰血，臟腑，筋脈失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)臟腑筋脈的功能障礙。見脈沉細(xì)數(shù)、煩燥不寐，心中澹澹大動，神昏澹語、筋脈拘攣而 、舌蹇囊縮、頭眩耳聾、齒枯顴紅等。 （３）熱盛動血：熱邪迫血妄行，致發(fā)斑動血。 （４）熱阻而氣滯血瘀：熱邪更加深陷入血，氣機阻滯更甚。陽氣不能達于四未，致灼熱肢厥，脈沉而細(xì)數(shù)。熱邪煎爍陰血而成瘀血，致舌質(zhì)絳或深絳。瘀血阻滯血脈，致血不循經(jīng)，加重出血發(fā)斑。 四、溫病臨床特征 １、氣分癥的重要特征：身熱、口渴、舌紅、苔白或黃、脈數(shù)實有力。以上五點作為判斷氣分癥的主要指征。 2、血分癥的主要特征：身熱夜劇、動血、舌絳無苔。以上三點作為血分癥的主要判斷指征，除此之外，尚有許多癥狀，尤以痙厥為多見。痙乃筋之病，凡邪阻、熱灼、陰陽氣血虎血 衰，皆可導(dǎo)致筋脈拘急而為痙?；柝式孕臍獠荒艹鋈胨隆＝?jīng)云：“出入廢則神機化滅?！狈矟釟饷杀?、邪阻心竅，或正氣虛衰無力出入者，皆可致神明失司，或為狂躁，或為昏澹等癥。痙厥雖為血分階段常見之癥。痙厥雖為血分階段常見之癥，然非其獨有，故不作為血分癥的判斷指征。 溫病熱在氣分，經(jīng)適當(dāng)治療調(diào)養(yǎng)而邪退者，往往遺留肺胃津傷，當(dāng)養(yǎng)陰生津。若熱陷血分而后邪退者，往往形成真陰耗傷的虛癥，當(dāng)填補真陰。若陽氣耗傷而亡陽者，亦當(dāng)回陽救逆。 溫病里熱燔灼，充斥三焦表里上下，輕者可邪灼氣分；重者，熱邪雖已然深傳血分，但鮮有單純血熱無熱者。血分癥，是邪熱較氣分更盛，多是氣血兩燔，不可能血熱與氣熱無涉，所以涼血必兼清氣。 五、溫病治則 治療時只有三個字，清、透、滋；清透外邪，另一方面扶正存津。 溫病有表癥，實無表邪（衛(wèi)分癥），本質(zhì)在里，為郁熱，溫病不可發(fā)汗，忌汗（傷陰） 正汗標(biāo)準(zhǔn)（1）微微汗出；（2）遍身皆無；（3）持續(xù)不斷；（4）熱減脈靜 正汗條件：陽加陰為汗，以陰津為才料，以陽氣做汗為用，陰使陰布方能做汗。 另有邪阻問題：六淫、七情，也可能是瘀血痰阻，使汗不能通。 傷寒論測汗法之淵源，五次提出汗問題；汗多亡陽。張仲景資資以求汗也，正汗；其它癥狀迎刃而解。 （1）在衛(wèi)汗之可也，是目的，不是手段，服藥方法問題，藥力要相繼（在心法里指出）忌五辛臭腐之物，飲小米粥等清淡之物。 （2）到氣才可清氣 1、到氣的標(biāo)準(zhǔn)是什么，也就是氣分癥。 a.淡熱不寒反惡熱 b.口渴飲飲 c.舌紅苔黃 d.脈沉實或洪大 銀翹散，但熱不惡寒主之 《臨證指南》葉大士著，三例陰虛，七例溫病，其中一例清氣熱，姓郭，形寒（為標(biāo)）而內(nèi)熱（為本），肺不可降，胸中氣機不暢，用黑山梔、豆豉、桑葉、郁金等藥物，辛涼佐以微苦，辛開苦降，除肺氣憤郁，以除胸痹，宣解胸膈之郁熱。 2、如何清氣 熱邪當(dāng)開郁，宣達生機，氣機通暢就無火郁，祛其雍塞，展布生機。 3、清氣法應(yīng)用的忌 溫病，治病要寒涼適度，過度寒涼，冰覆氣機，郁熱內(nèi)攻，上醫(yī)療——肺出血，下攻——瀉泄，里攻——動血。 4、入營有可透熱轉(zhuǎn)氣 a.特點：舌色降 b.神志的改變：煩躁不寐，狂躁。 脈沉而細(xì)數(shù)，四肢寒、身熱、夜重，有斑點隱隱。 二類原因： （1）營陰素太虧 （2）邪氣阻斷，逼熱入營。 首先祛其雍塞，展布?xì)鈾C，用羚羊角透疹。 上焦：衛(wèi)氣營血都有逆?zhèn)餍陌鼏栴}，防止病入心包，用梔子、豆豉，癥狀心煩不眠，梔豉湯加赭石，暢達胸部氣機，透熱外達。 溫病必查胸脘，有痛為氣機不暢，祛其雍塞；澹語者或肢厥，用通下法。 5、血分癥治則 涼血散血，散血也有透熱外達的概念。 標(biāo)準(zhǔn)：營分癥加動血或耗血（廣泛的出血），有熱要清，有郁要透。 1、熱邪迫血妄行，用犀角、生地、丹皮等。 2、熱邪蒸陰血，血液流動性差，散瘀血、散血中伏火（或稱散血中伏熱）。 郁熱外達的標(biāo)準(zhǔn)有六 （1）汗：正汗出現(xiàn)，標(biāo)志陰陽和，表里和矣。 （2）脈：沉是里 （3）舌：由絳紫而暗，轉(zhuǎn)為紅活，由無苔轉(zhuǎn)為舌苔漸布。 （4）神：轉(zhuǎn)神志清晰。 （5）色：面色暗滯，轉(zhuǎn)為紅活潤澤。 （6）癥：由肢厥轉(zhuǎn)為四肢漸暖，至于身熱，可較前顯露。 五、溫病的治療 楊粟山著《傷寒溫疫條辯》溫病十五方，首方升降散，后又加減變化十五方，升降散首見于明朝《萬病回春》的內(nèi)府仙方。 姜黃三錢，蟬蛻一錢，僵蠶（酒炒）二錢，生川大黃四錢。 溫病初期至七十三癥；火郁外寒內(nèi)熱，身如冰，氣憤如火；火郁主要是脈沉而燥數(shù)。 用僵蠶為郡，辛咸性平，氣味俱薄，輕浮而升，陽中之陽，升而不霸，僵蠶死而不腐，秋金之氣。 用蟬蛻為臣，甘咸性寒，升浮宣透，可清熱解表，宣毒透達，陽中之陽。 二藥皆升浮宣達，故可透達郁熱。 用姜黃：諸郁皆先氣郁，姜黃氣辛味苦能行氣又能活血，氣分血藥。 用生川大黃：瀉下治陽明腹實，郁熱在里，本來就是邪在里。 治上犯中下；楊粟山：治里熱內(nèi)勝，犯中、下焦以祛毒。 傷寒以散表為先，溫病以清里為主。此一著最為緊要關(guān)溢。舌紅苔黃，脈沉數(shù)而燥，痞腹燥實堅（真實假虛，故用生大黃瀉之）。 有濕加佩蘭、茵陳、滑石等。 病在肺加牛蒂子、薄荷等等。 臨床上常常用升降散加梔豉湯，另加連翹，治十二經(jīng)瘀血，去心經(jīng)郁熱，用至一兩，服后出毛毛汗，綿長之時出。升浮宣散；另加薄荷為新加升降散。 姜黃、僵吞、蟬蛻、生大黃、焦梔子、豆豉、連翹、薄荷、竹葉。 后言 趙紹琴論火郁發(fā)之，火郁在于衛(wèi)之可汗也，只是目的，而不是方法…… 清：輕者皆用苓、連、梔子或加石膏、知母、雙花、連翹等清熱，重者更增硝黃以逐熱，或并用術(shù)通、竹葉、車前草、澤瀉等引熱從小便而出。 透：皆用僵蠶、蟬蛻以透熱，有的更增薄荷、豆豉、桔梗、牛蒂子、荊參、防風(fēng)增強疏透之力。疏達氣機，選姜黃、枳實、厚樸、陳皮等。 熱陷血分者，加用丹皮、澤蘭、紫草、當(dāng)歸等涼血活血。 滋：熱盛陰傷者用加生地、元參、麥冬、白芍、花粉等清熱滋陰 |
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