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病證特點 一、有明顯的季節(jié)性 多發(fā)于夏末秋初雨濕季節(jié)，歷經(jīng)大暑、立秋、處暑、白露四個節(jié)氣。其間，酷暑下迫，水氣上騰，濕熱絪蘊，口鼻吸受，感之者為濕溫。雖然前人曾謂一年四季均可發(fā)病，但仍以長夏雨季發(fā)病為多。 二、以脾胃濕熱證候為主 長夏時節(jié)，肉食果菜，容易內(nèi)傷脾胃，外界濕熱之邪易乘虛而入，內(nèi)外濕邪相引，發(fā)為濕溫。濕邪重者以脾困為主；熱邪重者以胃熱為主。濕熱互結(jié)，便會出現(xiàn)以脾胃濕熱為主的證候。 三、病勢纏綿，易于流行 濕性重濁，黏膩淹滯，易遏氣機，濕熱裹結(jié)，如油入面，常留連氣分，纏綿難解。故病程較長，古人稱之為“秋呆子”。且具有傳染性，并可引起流行。 四、脈無定體 濕溫病脈無定體，或洪或緩，或伏或細，多隨證見，不拘一格。大凡陽明熱盛者多見洪脈、數(shù)脈，太陰濕盛者多見緩脈、濡脈，而傷陰者多見濡細脈。故難以一定之脈而言之。 證治概要 濕溫病的證候分類，以三焦辨證為主，兼顧衛(wèi)氣營血層次的鑒別。治療方法以芳香化濕、清熱燥濕、淡滲利濕為基本治法，病入下焦?fàn)I血，則有清營涼血熄風(fēng)等法。 一、上焦衛(wèi)分證治(初期階段) 身熱不揚(病人身覺熱甚，初按其肌膚多不甚熱，但久捫之則熱勢漸增)，惡寒，無汗或少汗，胸悶不饑，口不渴，舌苔白膩，脈濡數(shù)。治宜芳香化濕，宣達透表，藿香正氣散主之(《太平惠民和劑局方》)。藥取藿香、厚樸、半夏、陳皮、白芷、大腹皮、茯苓皮、桔梗、蘇葉、甘草。如頭痛甚者，加荷葉、佩蘭；濕甚苔厚膩者，加蒼術(shù)、薏苡仁；脘痞不解者，加代代花、石菖蒲；不欲食者，加枳實導(dǎo)滯丸包煎；嘔吐者，加竹茹、生姜。 病在上焦衛(wèi)分，忌用燥烈發(fā)汗劑，如麻黃、桂枝、細辛、羌活等。否則，藥后熱勢暫退，未幾更高，更難以治療。 二、中焦氣分證治(中期階段) 病踞氣分，濕熱之邪更趨猖獗。但濕與熱往往顯現(xiàn)偏重傾向。王孟英說：“人身陽氣旺，即隨火化而歸陽明；陽氣虛，即隨濕化而歸太陰?！?《溫?zé)峤?jīng)緯》)歸陽明則熱重于濕，歸太陰則濕重于熱。濕熱內(nèi)郁氣分，彌漫上下，可以出現(xiàn)許多變證，不可執(zhí)一方而統(tǒng)治諸證。 (一)濕邪偏重(濕困中焦) 身熱不揚，午后熱甚，狀如陰虛，惡心欲嘔，胸悶脘痞，渴不欲飲，便溏溲渾，舌苔白潤膩，脈濡緩。 治宜芳香化濕，兼以輕宣透熱，三仁湯主之(《溫病條辨》)，藿樸夏苓湯亦主之(《感證輯要》)。藥取杏仁、飛滑石、白通草、白蔻仁、竹葉、厚樸、生苡仁、半夏；或藿香、厚樸、半夏、赤茯苓、杏仁、生苡仁、白蔻仁、豬苓、澤瀉、淡豆豉。如口苦脅痛者，加柴胡、郁金；腹脹者，加藿香、佩蘭；厭油膩者，加山楂、麥芽、神曲；尿少者，加赤小豆、茯苓皮。 舌苔白潤膩是主要特征。苔不膩或苔膩而干，是化燥之征，香燥辛烈藥如蒼術(shù)、干姜、白芷等盡量少用，以防化燥傷陰。 (1)濕阻募原 癥見惡寒甚，發(fā)熱輕，身熱有汗，手足沉重，嘔逆腹脹，舌苔白厚膩濁，甚如積粉，脈緩。此為濕阻募原，陽氣內(nèi)郁不得透達所致。治宜疏利透達法，達原飲主之(《瘟疫論》)。藥取厚樸、檳榔、草果、知母、柴胡、白芷、黃芩、甘草。如嘔而口苦，脅痛耳聾，此邪溢少陽，加青蒿；眉骨痛，鼻干不眠，此邪溢陽明，加葛根；腰背項痛，此邪溢太陽，加羌活。 邪入募原，苔厚膩甚如積粉為辨證要點。非此舌苔，不可輕投此類方藥。 (2)濕蒙清竅，下阻腸道 癥見神識如蒙，兩目似開非開，似睡非睡，時有譫語，脘痞嘔惡，少腹硬滿，大便不通，舌苔垢膩，脈濡數(shù)。此濕熱久羈，蒙蔽清竅，阻滯腸道所致。治宜宣通氣機，清化濕濁，宣清導(dǎo)濁湯主之(《溫病條辨》)。藥取豬苓、茯苓、寒水石、晚蠶砂、皂角子。服后以大便通順為快。 (3)濕困三焦，蒙上流下 癥見熱蒸頭脹，神識昏蒙，身痛嘔逆，渴不多飲，小便不通，舌苔白膩，脈濡數(shù)。此濕多熱少，濁氣上蒙，泌別失職之征。治宜芳香開竅，淡滲分利，茯苓皮湯(《溫病條辨》)送蘇合香丸。藥取茯苓皮、生苡仁、豬苓、大腹皮、白通草、淡竹葉。還可以加入西瓜汁、蘆根、木通以通利小便，益于濕濁快速排出。 (二)熱邪偏重 壯熱面赤，大汗口渴，呼吸氣粗，脘痞身重，苔黃而膩，脈洪大。治宜清熱化濕，白虎加蒼術(shù)湯主之(《溫病條辨》)。藥取生石膏、知母、粳米、甘草、蒼術(shù)。若口黏不饑者，加藿香、佩蘭、谷稻芽等。 (三)濕熱并重 發(fā)熱口渴，脘痞腹脹，咽腫，或身目發(fā)黃，小便短赤，舌苔黃膩，或舌心干焦，脈濡數(shù)。 治宜熱解毒，化濁利濕，甘露消毒丹主之(《溫?zé)峤?jīng)緯》)。藥取飛滑石、茵陳、黃芩、石菖蒲、木通、川貝、射干、連翹、薄荷、白蔻仁、藿香。即王孟英言“此治濕溫時疫之主方也。”若腹脹甚，可加大腹皮、枳實；大便如黃醬者，加制大黃、檳榔；咽腫痛，可加蒲公英、紫花地丁等。 (1)濕熱蘊結(jié)中焦 癥見發(fā)熱汗出不退，口渴而不多飲，脘腹痞滿，心煩不寧，小便短赤，苔黃滑膩，脈濡數(shù)。此濕漸化熱，里熱已盛之候。治宜清化濕熱，王氏連樸飲主之(《霍亂論》)。藥取厚樸、黃連、石菖蒲、半夏、香豉、山梔、蘆根。若脾虛者，加白扁豆、白術(shù)；嘔惡明顯者，加旋覆花、藿香、竹茹；胃脘脹痛者，加蘇梗、木香、青皮等。 (2)濕熱蒙蔽心包 癥見身熱不退，朝輕暮重，神識昏蒙，似清似昧，時或譫語，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。此濕熱交蒸，蘊釀成痰，痰濁蒙蔽心包所致。治宜清熱化濕，泄?jié)衢_竅，菖蒲郁金湯主之(《溫病全書》)。藥取鮮石菖蒲、廣郁金、炒山梔、連翹、菊花、滑石、竹葉、丹皮、牛蒡子、竹瀝、姜汁、玉樞丹。若高熱煩躁者，加鴨跖草、馬鞭草；神昏不醒，可加服安宮牛黃丸或蘇合香丸。 (3)濕熱留連氣分 癥見發(fā)熱身痛，汗出熱解，繼而復(fù)熱，口不渴或渴不多飲，舌苔淡黃而滑，脈緩。此濕熱留連氣分，濕不能因汗而退，故熱亦不能因汗而解。治宜宣氣化濕，利尿退火，黃芩滑石湯主之(《溫病條辨》)。藥取黃芩、滑石、茯苓皮、白蔻仁、通草、豬苓。嘔而不渴者，加制半夏。 (4)濕熱郁發(fā)白 證見發(fā)熱身痛，汗出不解，胸脘痞滿，頸項、胸、腹部出現(xiàn)白 (一種白色透明的小粒水泡)，苔黃膩，脈濡數(shù)。乃由濕熱留連氣分，郁蒸肌膚，蘊釀而成。治宜辛涼解肌，淡滲利濕，薏苡竹葉散(《溫病條辨》)主之。藥取薏苡仁、竹葉、白蔻仁、連翹、茯苓、白通草。若身痛不解，加防己、桂枝；咳嗽頭脹，加杏仁、生姜。 三、下焦?fàn)I血證治(后期階段) 濕溫病，無論濕重、熱重，最終必然化燥，傳營入血與其他溫?zé)岵』鞠嗤?。熱邪灼傷營血，既容易引起出血，又容易誘發(fā)內(nèi)風(fēng)，進一步惡化，還會引起亡陰亡陽。因此，爭分奪秒的搶救是轉(zhuǎn)危為安的前提。 (1)熱入營分 癥見身熱夜甚，心煩不寐，或神呆譫語，斑疹隱現(xiàn)，舌質(zhì)紅絳，脈細數(shù)。此為熱入營分的初期證候。宜透熱轉(zhuǎn)氣，養(yǎng)陰涼血，清營湯主之(《溫病條辨》)。藥取犀角(水牛角代之)，生地、元參、竹葉心、金銀花、連翹、黃連、丹參、麥冬。 (2)熱入血分 癥見身熱不解，鼻衄或吐血不止，或大便下血，溲血，斑疹紫黑，甚或高熱譫妄，舌質(zhì)紫絳，脈弦細數(shù)。濕溫至出血階段，病情已進入重危極險地步。宜清熱涼血，活血散瘀，犀角地黃湯主之(《千金要方》)。取犀角(水牛角代之)，生地、白芍、牡丹皮。若出血不止者，加仙鶴草、地榆、大小薊、金銀花炭、蒲黃等。 (3)虛風(fēng)內(nèi)動 癥見突然頭暈脹痛，兩手時張時舉，手指震顫，舉措不定，甚則抽搐，或伸指撮空理線，舌絳苔少，脈細而數(shù)。此熱邪久羈，吸爍真陰，虛風(fēng)內(nèi)動之證。宜育陰熄風(fēng)法，大定風(fēng)珠主之(《溫病條辨》)。藥取生白芍、阿膠、生龜板、干生地、火麻仁、五味子、生牡蠣、麥冬、炙甘草、雞子黃、鱉甲。喘者，加人參；自汗出，加龍骨、人參、小麥；悸者，加茯神、人參、小麥。 (4)血脫危證 濕溫病后期至便血階段，可以出現(xiàn)亡陰亡陽危證，這是其它溫?zé)岵〔欢嘁姷摹Ｍ鲫栕C可見便血色黯黑，伴有腹痛，汗出肢冷，昏昏欲睡，面色蒼白，脈細難及。宜益氣攝血，固陽救逆。獨參湯(《十藥神書》)、四逆湯(《傷寒論》)、黃土湯(《傷寒論》)加減。藥取人參、阿膠、白術(shù)、附塊、炮姜、灶心土、生地等。若加入石榴皮、御米殼，止血效果更好。汗出不止，加入龍骨、牡蠣；氣短失續(xù)，加山萸肉、五味子；亡陰證可見少量便血，心煩焦躁，面色漸紅，四肢不溫，但未至厥逆，脈微細數(shù)，宜育陰清熱止血，黃連阿膠湯主之(《傷寒論》)，藥取黃連、阿膠、雞子黃、黃芩、白芍。 要言點評 先輩醫(yī)家對濕溫病有許多精辟論述，這些論述對理解、鑒別與治療濕溫有很大幫助。今擇數(shù)言，加以點評，以資提高。 1.葉天士云：“濕與溫合；……其病有類傷寒，其驗之之法，傷寒多有變證，溫?zé)?指濕溫)雖久，再一經(jīng)不移?！?《外感溫?zé)崞?濕與溫合，溫中挾濕，多有身困、苔膩、脘痞、嘔惡、脈濡等證，此乃稽留氣分經(jīng)久不解，傳變緩慢。而傷寒無有濕邪，無濕困中焦之證，傳變較速，故無“在一經(jīng)不移”之證，以此為辨。 2.薛生白云：“夫熱為天之氣，濕為地之氣，熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫。濕熱兩分，其病輕而淺；濕熱兩合，其病重而速?！?《濕熱病篇》)濕溫病治療之法，在于濕熱分利，各走其道。簡言之，治濕宜燥，而燥則化熱；治熱宜涼，而涼則就濕。所以遣方用藥，難以兩全其美。前人言猶抽絲剝繭，難以速效。惟臨證細分何輕何重，投分消走泄之劑，方能取效如期。 3.吳鞠通云：“濕溫，汗之則神昏耳聾，甚則目瞑，不欲言。下之則洞泄。潤之則病深不解?！?《溫病條辨》)濕溫不同于傷寒純陰的寒邪，可以一汗而解，也不同于溫?zé)嶂栃埃梢砸粵龆?。若誤用辛溫發(fā)汗，雖不致盡人皆有神昏等變證，但汗后傷陰，熱勢更高。若誤用辛涼發(fā)汗，則濕邪被遏，熱困濕中，更難分解。若誤用苦寒攻下，重抑脾陽之升，則脾氣轉(zhuǎn)陷，濕邪乘虛內(nèi)漬，則生洞泄。若見其午后身熱，以為陰虛，而用柔潤之品。濕為膠滯陰邪，再加柔潤陰藥，兩陰相合，同氣相聚，必成錮結(jié)難分之勢。故汗、下、潤對于濕溫病，必須慎用。 4.葉天士云：“傷寒大便溏為邪已盡，不可再下；濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無濕矣。”(《外感溫?zé)崞?這是葉氏對傷寒與濕溫下法轉(zhuǎn)歸的概括。濕溫病是濕熱里結(jié)，濕熱去則大便硬；而傷寒陽明里熱，燥屎去則津液復(fù)。此不可以傷寒攻下法用于濕溫。若有里結(jié)之證，予輕法頻下、緩下，如瀉心湯(《傷寒論》)、小陷胸湯(《傷寒論》)之類。 5.蒲輔周云：“濕熱病四季皆有，濕溫病則發(fā)于夏秋之間。……若內(nèi)生之濕，乃從飲食得之，凡過食膏粱厚味，甜膩水果，皆能生內(nèi)濕熱，或兼感外邪。當(dāng)分三焦論治?！?《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗》)濕溫病不同于濕熱病。濕溫病假時而發(fā)，濕熱病隨時可見。夏秋之間，水果豐盛。貪飲納涼，過食肥厚，必致脾胃濕熱內(nèi)蘊。這亦是濕溫病的重要因素。前人多有論述，所以在治療中，多摻入消食導(dǎo)滯之品，如谷稻芽、山楂、麥芽、神曲、雞內(nèi)金、萊菔子等。 6.吳鞠通云：“神昏譫語者，清營湯主之，牛黃丸、紫雪丹、局方至寶丹亦主之?！?《溫病條辨》)后三種藥俗稱“溫病三寶”或“涼開三寶”。吳氏云：“大抵安宮牛黃丸最涼，紫雪丹次之，至寶丹又次之?！本凸πФ?，安宮牛黃丸功擅清熱解毒，紫雪丹長于鎮(zhèn)痙熄風(fēng)，至寶丹偏于開竅通閉。凡溫病高熱、神昏、痙厥，選擇性地服“三寶”，有非同尋常的效果。且對心腦血管病的醒神開竅作用也是其它藥不能替代的。 根據(jù)濕溫的發(fā)病特點，該病的證候表現(xiàn)多見于腸傷寒、流行性乙型腦炎、鉤端螺旋體病、布氏桿菌病以及其他急性熱病的部分類型。若能熟練掌握濕溫病的證治規(guī)律，并能將前輩經(jīng)驗運用于臨床實踐，總結(jié)出自己的新經(jīng)驗，不但能提高中醫(yī)治療急性熱病的水平，更有希望突破中醫(yī)傳統(tǒng)理論，提出新觀點，開發(fā)出新的藥品，更好地為廣大群眾服務(wù)。 |
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