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大連市中心醫(yī)院 滕蘭波 腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）是利用腹膜作為透析膜，向腹腔注入透析液，膜一側(cè)毛細(xì)血管內(nèi)血漿和另一側(cè)腹腔內(nèi)透析液，借助溶質(zhì)濃度梯度和滲透壓梯度，進(jìn)行溶質(zhì)和水分的轉(zhuǎn)運(yùn)，并不斷更換透析液，以達(dá)到清除體內(nèi)毒素，脫去多余水分、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂的治療目的。腹膜透析主要通過(guò)彌散作用和超濾作用清除毒素，其基本方式包括持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD），日間不臥床腹膜透析（DAPD），持續(xù)循環(huán)型腹膜透析（CCPD），夜間間歇性腹膜透析（NIPD），間歇性腹膜透析（IPD）等。 腹膜的結(jié)構(gòu) PD是治療AKI最早的腎臟替代治療方式。1923年，Ganter使用剛性導(dǎo)管、用鹽水做透析液實(shí)施首例PD治療AKI。20世紀(jì)70年代，曾廣泛使用急性PD治療AKI，隨后PD逐漸衰退而優(yōu)先使用體外HD，目前PD不再是AKI治療中最廣泛的RRT方式。 AKI時(shí)各種RRT模式的比較
有文章通過(guò)系統(tǒng)性回顧，分析使用PD治療AKI患者的預(yù)后，同時(shí)也比較了PD與體外血液凈化（如連續(xù)或間歇血液透析）在AKI治療中的效果。結(jié)果顯示，在AKI治療領(lǐng)域，目前尚無(wú)證據(jù)表明使用PD和體外血液凈化這兩種方法在患者死亡率上存在顯著差異。此外有研究表明，每日長(zhǎng)時(shí)HD或大劑量PD對(duì)AKI患者的腎功能恢復(fù)和生存率影響無(wú)差別。與每日HD相比，大劑量的連續(xù)性腹膜透析可以滿意的調(diào)控機(jī)體代謝和酸堿平衡，同時(shí)患者存活率以及腎功能恢復(fù)情況與每日HD相似，所以，CPD可以作為AKI腎臟替代治療的選擇方案之一。比較伴有AKI的重癥患者CVVH和PD治療療效的研究顯示，CPD和CVVHDF相比，代謝控制和預(yù)后方面差異極小，從經(jīng)濟(jì)成本角度可以作為AKI治療的方案之一。此外，PD在兒童AKI患者中效果較好，可以作為治療兒童AKI的選擇之一。使用PD或CVVHDF治療醫(yī)院獲得性AKI的研究顯示，兩種治療在患者死亡率方面無(wú)差異，PD在腎功能恢復(fù)和糾正酸中毒方面占優(yōu)勢(shì)，CVVHDF在尿素、肌酐等溶質(zhì)清除以及水分控制方面明顯優(yōu)于PD，糾正高血鉀和改善血流動(dòng)力學(xué)異常方面二者表現(xiàn)相當(dāng)，而CVVHDF成本是PD的兩倍。 急性腹膜透析與血液透析相比具有經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì) 急性腹膜透析治療AKI技術(shù)簡(jiǎn)單，易于實(shí)施，無(wú)需高度專業(yè)人員，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，有利于腎功能的恢復(fù)，有利于心血管功能不穩(wěn)定的患者。PD的透析效能高，能有效清除代謝產(chǎn)物，保持機(jī)體容量狀態(tài)酸堿及電解質(zhì)平衡。APD的問(wèn)世有利于更方便的自由選擇或調(diào)整劑量，并且有多種透析模式可供選擇，從而實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療方案。大量研究表明急性腹透治療AKI患者，其存活率和腎臟的恢復(fù)與體外血液透析無(wú)差別，且腹透具有生物相容性好，無(wú)需抗凝，無(wú)需血管通路，經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)等多種優(yōu)點(diǎn)。 急性腹膜透析治療AKI也有不足之處，如腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)，不能精確控制超濾量，清除溶質(zhì)可能不充分，葡萄糖吸收及高血糖，持續(xù)暴露于GPD及AGEs，蛋白丟失過(guò)多，對(duì)呼吸功能的影響等。 何種透析方式為治療AKI最佳的腎臟替代治療的方法，尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。大量研究證實(shí)，腹透和體外腎臟替代治療之間在死亡率和腎功能恢復(fù)方面沒(méi)有差異。ISPD推薦，應(yīng)將腹膜透析視為急性腎損傷患者進(jìn)行持續(xù)性腎替代治療的適當(dāng)方法。 急性PD適用于兒童，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的、有出血傾向或出血情況、有抗凝禁忌的患者，或血管通路準(zhǔn)備困難的患者，有顱內(nèi)壓升高風(fēng)險(xiǎn)的患者，合并傳染病而無(wú)法進(jìn)行血液透析的患者，以及沒(méi)有其他透析方式可供選擇的情況。 急性PD的相對(duì)禁忌癥包括，近期進(jìn)行過(guò)腹部手術(shù)，胸腹腔有交通，限制性呼吸衰竭，危及生命的高鉀血癥，急性肺水腫搶救，嚴(yán)重的胃食管反流病，腹腔內(nèi)或腹壁存在感染，妊娠狀態(tài)。 不同于慢性腹透處方，急性腹膜透析處方的制定強(qiáng)調(diào)個(gè)體化處方，包括每次透析的總時(shí)間、透析液組成、交換量、流入及留出時(shí)間、留腹時(shí)間、交換次數(shù)、添加劑、水平衡的監(jiān)測(cè)等指標(biāo)。治療急性腎損傷常見(jiàn)的透析模式包括CEPD、TPD、HVPD、CFPD等。 每次腹腔內(nèi)灌入1-2L透析液，頻繁地交換透析液，每個(gè)治療周期可達(dá)16-20h。每周可實(shí)施2-3次。其優(yōu)點(diǎn)為糾正代謝紊亂起效快，尤其是治療酸中毒及高鉀血癥。 類似于普通PD模式，每次灌入2L透析液，所不同之處是透析液在腹腔內(nèi)均勻停留6h左右。通過(guò)延長(zhǎng)透析液在腹腔內(nèi)的停留時(shí)間以達(dá)到增加中大分子物質(zhì)清除的目的。適合于分解代謝相對(duì)穩(wěn)定、腹膜低轉(zhuǎn)運(yùn)的AKI患者。 先在腹腔內(nèi)灌入2-3L透析液，以后每次交換1-1.5L。TPD最大優(yōu)點(diǎn)在于初始透析劑量較大，且在治療過(guò)程中不斷有新鮮透析液的補(bǔ)充，可以使透析液與血液中的溶質(zhì)濃度始終保持在較大的梯度差，所以TPD對(duì)一些小分子物質(zhì)不僅清除量較大而且更迅速。 腹腔中置入兩根透析管，透析液由一段進(jìn)入，另一端流出。CFPD最大的優(yōu)點(diǎn)在于透析液流量大，幾乎達(dá)到300ml/min，故可以達(dá)到加速尿素及其他炎性介質(zhì)清楚的目的。 通過(guò)多次2L的交換（18-48個(gè)交換/天），使用Tenchhoff軟管和APD機(jī)器（總透析量36-70L/天）來(lái)達(dá)到較高的小分子溶質(zhì)清除率。 確切的透析劑量缺乏充足的證據(jù)制定統(tǒng)一的方案。ISPD建議，在資源允許的情況下，將每周KT/V目標(biāo)值設(shè)定為3.5，可得到與每日HD相當(dāng)?shù)仡A(yù)后，設(shè)定為更高值不會(huì)改善轉(zhuǎn)歸。對(duì)于多數(shù)患者，溶質(zhì)清除要求每周KT/V>2.1是可接受的。 處方制定與調(diào)整的目標(biāo)是達(dá)到機(jī)體溶質(zhì)平衡與容量平衡。只要能將機(jī)體的代謝和循環(huán)容量保持在相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)的透析劑量就是理想的劑量。 急性腹透的并發(fā)癥包括腹膜炎，疼痛、臟器穿孔、出血等機(jī)械并發(fā)癥，蛋白丟失、營(yíng)養(yǎng)不良，血糖升高，高鈉或低鉀等電解質(zhì)紊亂等。 腹透治療AKI安全有效、簡(jiǎn)單易行、節(jié)省醫(yī)療資源及費(fèi)用，但應(yīng)用不足，有待推廣，特別在發(fā)展中國(guó)家和偏遠(yuǎn)地區(qū)。腹透和體外RRT之間在死亡率和腎功能恢復(fù)方面沒(méi)有差異，故ISPD推薦腹透應(yīng)作為AKI的持續(xù)性腎臟替代治療的適當(dāng)方法。透析劑量及模式的選擇需結(jié)合患者臨床實(shí)際情況綜合判斷，建議大劑量透析以達(dá)到充分的溶質(zhì)清除和液體清除。APD的問(wèn)世使大劑量急性腹透成為可能，從而保證了透析效能。 |
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來(lái)自： limingxin1969 > 《腹透》
