來源：醫(yī)學(xué)界消化頻道

作者：林海   沂水中心醫(yī)院

學(xué)習(xí)乃溫故而知新的過程，需不斷回爐錘煉，每日進(jìn)行反思思考，形成縱橫交錯(cuò)的知識(shí)鏈方可觸類旁通，而由于醫(yī)學(xué)知識(shí)過于龐雜，如何有效記憶和深入理解是每個(gè)醫(yī)學(xué)生和初入臨床的醫(yī)師均面臨的難題，曾經(jīng)嘗試過通讀中華內(nèi)科學(xué)和實(shí)用消化內(nèi)科，雖然當(dāng)時(shí)很明白，但是過會(huì)就容易忘記。

總結(jié)來，或許最佳的方式莫過于查房或日常工作中發(fā)現(xiàn)問題，尤其是自己遇到過的典型病例，自己再通過查資料，深入思考，如此方可印象深刻。正如曾國藩所說，吾等皆需每日三省吾身。閑暇之余對(duì)于自己臨床中得所感所惑進(jìn)行反思，無異于可以提高我們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。本文是作者自己日常工作中的所感與所思，并結(jié)合查找的資料總結(jié)匯聚而成，以與大家分享，由于經(jīng)驗(yàn)有限，文筆不免生澀，也有不對(duì)之處，望大家見諒！

消化科疾病非常復(fù)雜、繁瑣，病人的臨床表現(xiàn)亦是千差萬別，因此門診中消化科遇到的最多的疾病莫過于待查類疾病，諸如腹痛待查，黃疸待查，嘔吐待查，腹水待查，等等。以食管疾病為例，患者有表現(xiàn)為吞咽不適的，有胸痛的，有燒心、反酸的，有表現(xiàn)為吞咽困難的，有咽部異物感的，有胸骨后異物感的，有劍突下不適的。作為臨床大夫首先需要建立很好的臨床診療思維。所謂臨床思維即根據(jù)診斷及鑒別診斷的思路，明確到底是食管的疾病，還是其它消化道疾病或消化道外疾病，盡可能減少誤診。因?yàn)橹T如心臟科疾病、呼吸科疾病、皮膚科疾病、心胸外科疾病、耳鼻喉科疾病、神經(jīng)及精神疾病均可以與我們的食管疾病摻雜混合，令我們眼花繚亂，用一句“亂花漸欲迷人眼”的詩句來形容或許再恰當(dāng)不過。

諸君不妨回想下，是否曾幾何時(shí)遇到過急性心肌梗死表現(xiàn)為劍突下疼痛的，帶狀皰疹表現(xiàn)為胸痛的，癔球癥表現(xiàn)為咽部不適的，神經(jīng)疾病導(dǎo)致吞咽不適等。以筆者為例，就曾在去年遇到一位表現(xiàn)為劍突下疼痛的患者，好在想到需首先排除食管外疾病，通過及時(shí)行胸部CT確診為主動(dòng)脈夾層，所以作為臨床大夫，需首先在面對(duì)任何一個(gè)癥狀或者體征時(shí)要在大腦中形成一個(gè)固定的臨床思維鏈條，或者說是快捷方式，這個(gè)快捷方式既要全面，又要有重點(diǎn)。

為何要全面呢？因?yàn)檫@樣我們?cè)谟龅酱祟惽闆r時(shí)可以即刻做出反應(yīng)，做的考慮問題面面俱到，而又不忙中出錯(cuò)，甚至導(dǎo)致誤診或留下遺憾。那如何做到有重點(diǎn)呢，關(guān)鍵是結(jié)合自己所面對(duì)的病人進(jìn)行具體問題具體分析。下面讓我們先說一說咽部不適這個(gè)常見癥狀吧。

咽部是我們消化道的門戶，所以咽部不適的發(fā)生率較高也就毫無疑問了。人的一生中一般都會(huì)出現(xiàn)幾次咽部不適。有時(shí)感覺喉嚨口像被什么東西堵住了，咽不下去又吐不出來；有時(shí)感覺吞咽食物時(shí)有粘附感，不順暢。然而，許多人常常會(huì)忽視這種咽部不適感，誤以為只是慢性咽炎發(fā)作而已?？墒撬娴倪@么簡(jiǎn)單么？下圖1為正常咽部圖片。

正常咽部

由于咽部處于三叉地帶，既有屬于耳鼻喉科疾病，又有消化科和呼吸科疾病，所以反而在內(nèi)科書籍中會(huì)出現(xiàn)“三不管情況”（各科均不作專門知識(shí)點(diǎn)講解）。筆者查閱第六版內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué)和第八版內(nèi)科學(xué)均無專門章節(jié)進(jìn)行介紹。反思后，考慮或許因?yàn)檠什坎贿m更多的是屬于癥狀鑒別診斷的范疇，而不屬于某種特殊內(nèi)科疾病范疇之故。于是查閱實(shí)用診斷學(xué)與實(shí)用癥狀與體征鑒別診斷學(xué)，不禁欣喜發(fā)現(xiàn)果然均有專門章節(jié)進(jìn)行細(xì)說。例如實(shí)用癥狀與體征鑒別診斷學(xué)所述如下：

咽部不適感不屬于獨(dú)特疾病，而是一組癥狀的組合。可表現(xiàn)為阻塞感、壓迫感、貼葉感、狹窄感、干燥感、灼熱、瘙癢、蟻行感或其他不適感，甚至筆者以為可以歸為只可意會(huì)不可言傳感。由于咽部不適，患者多有頻繁的吞咽動(dòng)作或用力咳或用鼻吭的動(dòng)作而試圖清除異物，經(jīng)常頻繁地發(fā)出吭、咔等特殊聲音。但咽部不適感病因復(fù)發(fā)多樣，基本分為器質(zhì)性疾病和功能性疾病（內(nèi)科癥狀分類的老生常談），功能性者即為咽神經(jīng)官能癥或癔球癥，等同于中醫(yī)所說梅核氣。此類患者一般都有精神刺激背景，咽部不適時(shí)有時(shí)無，或時(shí)輕時(shí)重，以情緒激動(dòng)時(shí)癥狀尤為明顯，另外重要的一點(diǎn)就是吞咽時(shí)減輕，而空咽時(shí)反而加重。器質(zhì)性病因則是復(fù)雜多變，作為臨床大夫首要和最重要的工作即明確是否合并器質(zhì)性病因。

咽部感覺受舌咽神經(jīng)咽支、迷走神經(jīng)咽支、交感神經(jīng)咽從及三叉神經(jīng)上頜支組成的神經(jīng)叢共同支配。同時(shí)由于胚胎發(fā)育時(shí)咽部和上消化道均來源于前腸，導(dǎo)致其感覺神經(jīng)可以上下交通，因而食管、胃、十二指腸疾病均可通過反射性引起環(huán)咽肌痙攣而導(dǎo)致咽部不適。故所謂器質(zhì)性病因基本分為咽部疾病、咽部臨近器官疾病和全身性疾病三大類。接下來讓我們?cè)敿?xì)來看：

第一類，咽部疾病常見為慢性咽炎、咽部角化癥、扁桃體肥大或潴留囊腫、舌根及會(huì)厭囊腫等。此類疾病主要靠耳鼻喉科檢查，以慢性單純性咽炎為例。咽部檢查見粘膜彌漫充血，血管擴(kuò)張，色暗紅，附有少量粘稠分泌物，懸雍垂腫脹或松弛延長(zhǎng)。其病理改變主要為粘膜慢性充血，血管周圍有淋巴細(xì)胞白細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，粘膜及粘膜下結(jié)締組織增生，腺體肥大，粘液分泌增多。而慢性肥厚性咽炎則表現(xiàn)為粘膜充血肥厚，粘膜下有廣泛的結(jié)締組織及淋巴組織增生，形成咽后壁有顆粒狀隆起，若咽側(cè)索淋巴組織增生，則該處呈條索狀增厚。當(dāng)然確診這類疾病目前依賴于喉鏡及病理化驗(yàn)。下圖2、3為扁桃體炎與慢性咽炎。

扁桃體樣

慢性咽炎

第二類，咽部臨近器官疾?。撼Ｒ娪谘?食管惡性腫瘤、頸椎病、喉及聲門疾病、鼻及鼻竇疾病、甲狀腺疾病、反流性食管炎、胃十二指腸疾病及腸道寄生蟲、慢性闌尾炎等。下圖4為甲狀腺腫大圖。

甲狀腺腫大

作為消化科大夫，更加關(guān)注的往往是下咽-食管惡性腫瘤。下咽即喉咽，即食物自口腔向食道轉(zhuǎn)移的通道，其主要功能為進(jìn)食和吞咽。是口腔向食道過度的重要組成部分。它位于發(fā)聲器官—喉的后方，與喉的關(guān)系比較緊密，且位置隱蔽，功能極為重要。所謂下咽癌即下咽部發(fā)生的上皮源性惡性腫瘤。臨床上，下咽癌患者并不多見，每年發(fā)病率約為0.17~0.8/10萬，占頭頸部惡性腫瘤的1.4%~5.0%。下咽部出現(xiàn)腫瘤后首先產(chǎn)生的癥狀就與吞咽有關(guān)，表現(xiàn)為進(jìn)食的粘滯感，但不一定有進(jìn)食梗阻、進(jìn)食困難。此外，在未進(jìn)食的時(shí)候則表現(xiàn)為咽部異物感，這種梗阻的感覺同慢性咽炎的表現(xiàn)極為相似，故容易不受人們重視。病情一旦發(fā)展就可表現(xiàn)出咽喉部的疼痛，但咽痛仍不是特異性的癥狀，容易與咽炎引起的咽痛相混淆，亦不易引起人們重視。病情發(fā)展到后期往往影響喉腔，則會(huì)表現(xiàn)出聲嘶；頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)則出現(xiàn)頸部包塊。后期的癥狀容易受到人們重視，但此時(shí)疾病往往已屬于晚期，治療上具有很大難度。盡管如此，有咽部不適的患者在檢查確診前大可不必過分擔(dān)憂。因?yàn)橹欣夏昱曰颊咧新匝恃紫鄬?duì)多見，而下咽癌一般在40歲以上并有長(zhǎng)期煙酒史的男性相對(duì)多發(fā)。有調(diào)查表明，下咽癌在男女中的發(fā)病比例為12.6:1。但盡管發(fā)病率低，我們還是需要認(rèn)識(shí)到咽-食管惡性腫瘤的咽部不適感多表現(xiàn)為進(jìn)行性加重，且以進(jìn)食時(shí)明顯，這是與功能性疾病鑒別的主要兩點(diǎn)。下圖5為喉癌圖片。

喉癌圖片

第三類，全身性疾?。喊ǚ文[瘤、甲狀腺腫大、胸骨后甲狀腺腫、甲亢、甲減、風(fēng)濕病、硬皮病、糖尿病、缺鐵性貧血、干燥綜合癥、膈疝、消化不良、胃癌等。

說了這么多，諸君一定覺得這么復(fù)雜繁瑣的內(nèi)容，如何建立快捷方式，怎么記得住。別急，且看如下快捷思路：

或許，上述快捷方式還是內(nèi)容過多，不容易以下就記住，那么我們只有在臨床中慢慢體會(huì)和總結(jié)了，見得多了也就慢慢熟悉和記住了。