1.1 一般資料

本組男18例，女7例;年齡2歲5個月～9歲5個月，平均5歲11個月。左側(cè)13例，右側(cè)12例。23例為跌倒所致，2例無明顯外傷史。受傷至手術(shù)時間3周～30個月，中位時間14個月。本組單純陳舊性橈骨小頭脫位23例，其中前脫位22例、外側(cè)脫位1例;陳舊性孟氏骨折2例，Bado分型Ⅰ型及Ⅲ型各1例，患兒曾行手法復位后夾板(1例)或石膏托(1例)制動處理。主要臨床癥狀為肘前異常包塊、前臂旋轉(zhuǎn)受限、腕關(guān)節(jié)及拇指不能背伸。其中5例肘關(guān)節(jié)活動無明顯受限;20例(包含陳舊性孟氏骨折2例)肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)均不同程度受限，活動范圍：肘關(guān)節(jié)屈曲82～114°，平均104°;伸直—15～— 5°，平均—11°;前臂旋前36～80°，平均56°;旋后40～90°，平均64°。2例陳舊性孟氏骨折患兒尺骨均為向橈側(cè)成角畸形愈合。3例(包括陳舊性孟氏骨折1例)合并橈神經(jīng)深支損傷，病程分別為1、2、9個月，表現(xiàn)為不能伸腕及伸拇。

1.2 手術(shù)方法

全麻聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，上止血帶，作肘關(guān)節(jié)外側(cè)切口，對于合并橈神經(jīng)損傷者首先在肱橈肌及肱二頭肌間尋找橈神經(jīng)，向遠端分離暴露至肘部橈神經(jīng)分支處，探查神經(jīng)損傷情況并解除神經(jīng)壓迫。保護橈神經(jīng)深、淺支，經(jīng)肱橈肌及肱二頭肌間隙進入，切開關(guān)節(jié)囊，顯露橈骨小頭并牽開，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生瘢痕組織，暴露肱骨小頭，將橈骨小頭復位并檢查肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能。術(shù)中常規(guī)行關(guān)節(jié)囊緊縮縫合，以加強橈骨頭穩(wěn)定性。根據(jù)前臂旋轉(zhuǎn)過程中橈骨頭運動軌跡，調(diào)整關(guān)節(jié)囊緊縮縫合程度，避免因關(guān)節(jié)囊緊縮過度造成前臂旋轉(zhuǎn)受限。對于陳舊性孟氏骨折，于尺骨畸形最明顯處作縱形切口，顯露尺骨，行反向楔形截骨以矯正尺骨畸形，角度大小以維持橈骨小頭復位后穩(wěn)定為準，并行鋼板螺釘內(nèi)固定。屈肘90°、前臂旋后位，檢查橈骨小頭復位滿意后，自肘后植入1～2枚1.5mm或2.0mm克氏針，經(jīng)肱骨小頭達橈骨髓腔固定肱橈關(guān)節(jié)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后屈肘90°、前臂旋后位石膏托外固定，6周后拔除克氏針、拆除石膏托并行被動關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后6周及3、6、12個月定期隨訪并指導行肘關(guān)節(jié)主、被動功能鍛煉。術(shù)后6個月待尺骨截骨處骨性愈合后取出鋼板。

術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無感染、關(guān)節(jié)僵硬、橈骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生。1例單純陳舊性橈骨小頭脫位患兒于術(shù)后2.5個月發(fā)生再脫位，未接受進一步處理并失訪;余24例獲隨訪，隨訪時間29～58個月，平均44.3個月。獲隨訪的24例患兒橈骨小頭均復位，其中2例陳舊性孟氏骨折患兒，術(shù)后6個月尺骨截骨處達骨性愈合并取出鋼板。3例合并橈神經(jīng)損傷患兒，其中2例(包括陳舊性孟氏骨折1例)神經(jīng)功能完全恢復;1例橈神經(jīng)損傷達9個月者神經(jīng)功能無明顯改善，仍不能伸腕及伸拇，但肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能恢復正常。除1例橈神經(jīng)損傷患兒功能無明顯改善外，余23例患兒術(shù)后均無關(guān)節(jié)疼痛、畸形及活動受限;活動范圍：肘關(guān)節(jié)屈曲125～140°，平均134°;伸直—8～0°，平均—4°;前臂旋前65～80°，平均74°;旋后均達90°。術(shù)后2年，按照Mackay等功能評價標準，獲優(yōu)22例，良1例，差1例，優(yōu)良率達95.8%。 見圖1。

3.1 環(huán)狀韌帶修復重建的選擇

大量文獻報道，陳舊性橈骨小頭脫位時環(huán)狀韌帶不能有效維持橈骨小頭復位，真正起重要作用的結(jié)構(gòu)是骨間膜。因此只要通過尺骨矯形使骨間膜對橈骨近端產(chǎn)生足夠作用力，無需行環(huán)狀韌帶修復重建。我們認為在陳舊性橈骨小頭脫位中環(huán)狀韌帶已瘢痕化，無法辨別，無需修復重建。本組術(shù)中均未行環(huán)狀韌帶修復重建，橈骨小頭均復位;術(shù)后早期橈骨小頭復位率達96%(24/25)，與文獻報道相似。本組僅1例術(shù)后發(fā)生再脫位，分析原因為：術(shù)前X線片示尺骨有凸向掌側(cè)的彎曲變形，術(shù)中僅行橈骨小頭復位內(nèi)固定，未行尺骨反向截骨，因而骨間膜不能提供足夠作用力維持橈骨小頭復位。提示術(shù)前全面細致評估至關(guān)重要，尤其不能忽略尺骨形變的因素。

3.2 陳舊性孟氏骨折尺骨截骨方法選擇

目前，對于陳舊性孟氏骨折尺骨截骨方法選擇較多，如楔形、橫形、斜形截骨及截骨后延長尺骨等。對于存在嚴重畸形的陳舊性橈骨小頭脫位甚至需行尺、橈骨雙截骨，即尺骨延長、橈骨短縮截骨。文獻報道，尺骨楔形截骨后無需行骨延長，因為楔形截骨增加了斷端接觸面積，降低了尺骨截骨后不愈合或延遲愈合的發(fā)生率。本組2例陳舊性孟氏骨折患兒均行尺骨楔形截骨，但未行尺骨延長，經(jīng)鋼板螺釘牢固固定，術(shù)后尺骨均達骨性愈合。

3.3 橈神經(jīng)損傷后功能恢復

宋舸等認為橈神經(jīng)卡壓時間在4.5個月內(nèi)者，通過橈神經(jīng)松解即可恢復肘關(guān)節(jié)功能。本組3例合并橈神經(jīng)深支損傷患兒均不能伸腕及伸拇、肘關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋轉(zhuǎn)功能受限。術(shù)中探查橈神經(jīng)深支均卡壓在脫出的橈骨小頭與斷裂環(huán)狀韌帶處，其中損傷病程1、2個月者橈神經(jīng)形態(tài)及連續(xù)性較好，松解術(shù)后神經(jīng)功能恢復良好;病程達9個月者橈神經(jīng)卡壓處明顯變細，術(shù)中解除神經(jīng)壓迫，術(shù)后神經(jīng)功能無明顯改善，考慮原因為橈神經(jīng)長時間受壓后繼發(fā)變性致功能缺失。故對于伴橈神經(jīng)損傷癥狀的陳舊性橈骨小頭脫位患兒，應及早手術(shù)探查，并及時解除神經(jīng)壓迫，以恢復關(guān)節(jié)功能。

3.4 術(shù)后康復鍛煉

陳舊性橈骨小頭脫位術(shù)后應重視關(guān)節(jié)功能鍛煉。肘關(guān)節(jié)功能鍛煉宜在術(shù)后6周取出克氏針后開始，包括肘關(guān)節(jié)主動及被動屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。因肱橈關(guān)節(jié)陳舊性脫位，術(shù)后解部關(guān)系雖修復重建，但關(guān)節(jié)組成及鄰近組織如關(guān)節(jié)囊、周圍肌肉組織均不同程度攣縮及瘢痕化，如長時間固定，將影響關(guān)節(jié)功能恢復。故提倡早期在醫(yī)生指導下進行肘關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。

本組患兒經(jīng)切開復位橈骨小頭、克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)(或聯(lián)合尺骨反向楔形截骨)，結(jié)合術(shù)后早期功能鍛煉，關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達95.8%，近期療效較好。但與既往文獻相比優(yōu)良率稍低，原因可能有以下兩方面：①既往文獻報道優(yōu)良率達100% 的研究納入病例數(shù)均較本組少。②各研究功能評價標準不同。本組按照Mackay等功能評價標準，將1例因橈神經(jīng)損傷致腕關(guān)節(jié)背伸不能患兒功能評價為差，但其肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能均在正常范圍。該例患兒如按照文獻中評價標準，功能評定可為優(yōu)良。為此，克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)(或聯(lián)合尺骨反向楔形截骨)治療兒童陳舊性橈骨小頭脫位的遠期療效有待擴大樣本量、延長隨訪時間進一步評價。此外，有學者報道橈骨小頭復位穩(wěn)定后不行克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)也可獲良好效果，這也是我們下一步研究的方向。