慢性咳嗽是嬰幼兒呼吸系統(tǒng)最常見(jiàn)的癥狀之一[1]，引起兒童慢性咳嗽的病因很復(fù)雜，在兒科臨床實(shí)踐診斷中具有一定的難度。長(zhǎng)期慢性咳嗽，會(huì)影響患兒的身心健康，且容易被誤診，造成病情錯(cuò)誤評(píng)估或治療。嬰幼兒慢性咳嗽的病因與成人不盡相同，熟悉和掌握嬰幼兒慢性咳嗽的特點(diǎn)對(duì)患兒慢性咳嗽的診治具有重要意義。

嬰兒期

嬰兒時(shí)期由于解剖生理與免疫特點(diǎn)，因而極易發(fā)生呼吸道感染甚至反復(fù)呼吸道感染；另一方面，先天性發(fā)育異常等在嬰兒期可能表現(xiàn)為難治性咳嗽[2]；嬰兒期由于胃呈水平位，且賁門(mén)括約肌松弛，幽門(mén)括約肌收縮，患兒易出現(xiàn)回奶、反流等導(dǎo)致慢性咳嗽。因此嬰兒期慢性咳嗽應(yīng)特別關(guān)注反復(fù)呼吸道感染或感染后咳嗽（PIC）、胃食管反流性咳嗽（GERC），并尋找有無(wú)先天性氣道或心胸畸形。其中先天性氣道畸形、GERC是該年齡段的特色。

• 先天性呼吸道畸形

氣管或支氣管畸形是兒童慢性咳嗽的原因之一，尤其是嬰幼兒，最常見(jiàn)的畸形是氣管或支氣管軟化和氣管狹窄。氣管外壓導(dǎo)致的氣管狹窄也應(yīng)注意，人群中先天性主動(dòng)脈弓畸形，有三分之一的患者會(huì)出現(xiàn)顯著的壓迫癥狀，其中會(huì)發(fā)生慢性咳嗽[3]。氣管支氣管軟化的患兒的咳嗽特點(diǎn)多是突發(fā)的，小嬰兒常常由于大氣管軟化段的內(nèi)陷或咳嗽時(shí)氣管的塌陷，多表現(xiàn)為陣發(fā)性紫紺和呼吸困難，特別是活動(dòng)時(shí)可能出現(xiàn)呼氣相的屏氣發(fā)作，癥狀和體征隨活動(dòng)增多而明顯，或因伴發(fā)感染而加重，氣管分泌物的清除障礙，易反復(fù)發(fā)生肺炎。

氣管支氣管軟化的診斷和治療

氣管支氣管軟化的診斷標(biāo)準(zhǔn)是氣管鏡下可見(jiàn)的氣管壁在呼氣時(shí)動(dòng)力性內(nèi)陷。治療以保持氣道通暢為原則，適當(dāng)補(bǔ)充鈣及維生素D在內(nèi)的多種維生素及礦物質(zhì)；對(duì)于嚴(yán)重氣管軟化的患兒可選用動(dòng)脈固定方法[4]，氣管內(nèi)放置支架應(yīng)相對(duì)較少，需多次更換，有一定困難；部分原發(fā)性氣管支氣管軟化癥的患兒隨著成長(zhǎng)，5歲內(nèi)癥狀都有所改善。

• 胃食管反流性咳嗽（GERC）

由于嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育的特點(diǎn)，一定程度的胃食管反流在嬰兒期很普遍，并隨著時(shí)間而改善。胃食管反流引起的咳嗽機(jī)制目前認(rèn)為是食管遠(yuǎn)端酸刺激食管-支氣管反射和（或）食管內(nèi)容物吸入喉或氣管、支氣管引起[5]。

嬰幼兒GERC的表現(xiàn)

嬰幼兒GERC的消化道癥狀多不明顯，容易被忽略，而以咽、喉、支氣管癥狀為主要表現(xiàn)。在嬰兒因無(wú)法表達(dá)自己的狀況，癥狀表現(xiàn)都是非特異性的，如哭鬧，煩躁不安，拒絕進(jìn)食。GERC咳嗽以干咳為主，多為陣發(fā)性，部分患者可以有咳痰，多為白色黏液痰?？忍蹬c反流刺激的反射性機(jī)制有關(guān)，并不代表自身感染存在。

GERC的檢測(cè)和治療

微量誤吸的GERC患者，更易出現(xiàn)咳嗽癥狀及咽喉部癥狀，如咳嗽伴有反流相關(guān)癥狀或進(jìn)食后咳嗽，對(duì)診斷有一定提示意義。常規(guī)治療患者癥狀好轉(zhuǎn)不明顯者需考慮此病可能。檢查方法有食管、胃、十二指腸造影和胃食管顯像、食管超聲等，但特異性和靈敏性較低，不作為常規(guī)檢查。目前認(rèn)為24 h食管pH監(jiān)測(cè)是確定GERC與慢性咳嗽關(guān)系的最好檢測(cè)方法，但不能檢測(cè)非酸或弱酸性反流發(fā)作。通過(guò)檢測(cè)手段并需詳細(xì)的臨床病史及體格檢查進(jìn)行診斷。嬰幼兒治療的主要目標(biāo)是保證正常的生長(zhǎng)和發(fā)育，并防止復(fù)發(fā)和與胃食管反流病相關(guān)的并發(fā)癥。有研究[6]顯示對(duì)于嬰兒適當(dāng)增加食物的粘稠度對(duì)減少反流具有一定效果。藥物治療主要針對(duì)抑酸治療，藥物主要有質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑和促進(jìn)胃動(dòng)力藥。

幼兒期

此期患兒已發(fā)生呼吸道感染或反復(fù)呼吸道感染，是幼兒期慢性咳嗽的主要原因之一。另1-3歲幼兒氣道異物發(fā)生率較高，且患兒不能準(zhǔn)確敘述，導(dǎo)致部分氣管異物不能發(fā)現(xiàn)，而引起長(zhǎng)期的慢性咳嗽。因此感染后咳嗽和氣道異物為此年齡段的特色

• 反復(fù)呼吸道感染和感染后咳嗽（PIC）

僅指發(fā)生在呼吸道感染之后的咳嗽，是兒童慢性咳嗽的主要原因之一。呼吸道病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體、卡他莫拉菌和百日咳桿菌等是引發(fā)感染的常見(jiàn)病原菌。

感染后咳嗽的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為是由于上下呼吸道的感染導(dǎo)致上皮完整性的廣泛破壞和有或無(wú)短期的氣道高反應(yīng)性所致[7]。

感染后咳嗽的臨床特征和診治

咳嗽可持續(xù)4—6周，但一般短于8周，氣道反應(yīng)性正?；蛞贿^(guò)性增高、無(wú)過(guò)敏性疾病或特異質(zhì)因素等特點(diǎn)，咳嗽最終會(huì)自愈。

本病主要是排他性的臨床診斷，本病具有一定自限性，不經(jīng)任何治療通常一段時(shí)間后可自行緩解，必要時(shí)可試用糖皮質(zhì)激素，抗菌藥物治療無(wú)效。

• 氣道異物（Foreign Body）

呼吸道異物吸入可發(fā)生于任何年齡，尤其多見(jiàn)于1-3歲的幼兒[8]。一般有異物吸入史，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)。但在嬰幼兒中，因其自身頑皮好動(dòng)，且病史提供較困難，如果病史不詳，又未懷疑異物吸入，則異物可在氣道內(nèi)長(zhǎng)期存在，而導(dǎo)致慢性咳嗽。異物種類(lèi)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均以以花生、瓜子最多，當(dāng)異物進(jìn)入支氣管后，尤其是微細(xì)氣道異物如微小花生皮、瓜子，雖不能引起致命危險(xiǎn)，但往不引起家長(zhǎng)注意而忽視異物吸入史，而表現(xiàn)出慢性咳嗽表現(xiàn)。

氣道異物的檢查要點(diǎn)

支氣管異物患者中有近20%的患者常規(guī)胸影像學(xué)檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)[9]，故在支氣管異物的診斷上：對(duì)兒童尤其是幼兒不明原因的長(zhǎng)期咳嗽，即使無(wú)明確異物吸入史、胸部影像學(xué)檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，也應(yīng)考慮支氣管異物的可能性。如高度懷疑為異物吸入，應(yīng)行纖維支氣管鏡檢查以確定診斷并取出異物。

參考文獻(xiàn)

[1] 袁壯.要重視兒童慢性咳嗽的診斷和治療[J]. 國(guó)際兒科學(xué)雜志,2006,33:1-2.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組,中華兒科雜志編輯委員會(huì).兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)[J].中華兒科雜志,2008,46:104-107．

[3] Gomley PK,colreavy MP,Patil N,et al.Congenital vascular anomalies and persistentrespimtory symptoms in children.Int[J].Pediatr 0torhinolaryngol,1999,51:23-31．

[4] Abdel-Rahman U, Simon A, Ahrens P, et al. Aortopexy in infants and children-long-term follow-up in twenty patients[J]. World J Surg,2007;31: 2255-2259.

[5] Songiir N,Songiir Y,Cerci SS, et a1.Gastroesophageal scintigraphy in the evaluationof adult patients with chronic cough due to gastroesophageal reflux disease[J].Nuel MedCommun,2008, 29: 1066-1072．

[6] Horvath A, Dziechciarz P, Szajewska H. The effect of thickened-feed interventions ongastroesophageal reflux in infants:systematic review and meta-analysis of randomized,controlledtrials.Pediatrics. 2008,122: 268-1277.

[7] Sidney S. Braman.Post infectious Cough ACCP Evidence-Based Clinical PracticeGuidelines.Chest.2006,129 (1): 138-146.

[8] Boufersaoui AL,Smati KN,Benhalla.Foreign body aspiration in children: Experiencefrom 2624 patients. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 2013,77:1683-1688.

[8] Sidell DR,Kim IA,Coker TR.et al.Food choking hazards in children. Int J PediatrOtorhinolaryngol. 2013,77(12): 1940-1946.