目的 通過比較常規(guī)轉(zhuǎn)流及選擇性轉(zhuǎn)流下行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)的頸動脈狹窄患者的術(shù)后卒中發(fā)生率，探討轉(zhuǎn)流在頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)中的意義。

方法 收集2008年4月至2014年7月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛神經(jīng)外科行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)的179例頸動脈狹窄患者的臨床資料。179例分為常規(guī)轉(zhuǎn)流組及選擇性轉(zhuǎn)流組，比較兩組術(shù)后30d的卒中發(fā)生率，以及選擇性轉(zhuǎn)流組中轉(zhuǎn)流與未轉(zhuǎn)流患者的術(shù)中頸動脈阻斷時間。

結(jié)果 選擇性轉(zhuǎn)流組中，35％(29／82)的患者接受了轉(zhuǎn)流，而同時合并手術(shù)對側(cè)頸動脈重度狹窄或閉塞的患者中有64％(7／11)進行了術(shù)中轉(zhuǎn)流；選擇性轉(zhuǎn)流組中，術(shù)中轉(zhuǎn)流能夠顯著縮短手術(shù)中頸動脈阻斷時問(P<0．01)。常規(guī)轉(zhuǎn)流組與選擇性轉(zhuǎn)流組的術(shù)后卒中發(fā)生率分別為2％(2／97)和1％(1／82)，二者差異元統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。

結(jié)論 合并手術(shù)對側(cè)頸動脈重度狹窄或閉塞的患者采取術(shù)中轉(zhuǎn)流能夠降低術(shù)后卒中的發(fā)生率；在頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)中采用選擇性轉(zhuǎn)流，能夠減少圍手術(shù)期卒中事件的發(fā)生，取得良好的手術(shù)效果。

轉(zhuǎn)流術(shù)：

常規(guī)轉(zhuǎn)流組在分離出頸總動脈、頸外動脈及頸內(nèi)動脈遠端后，留置跨越手術(shù)區(qū)域上下兩端的頸動脈轉(zhuǎn)流管。選擇性轉(zhuǎn)流組在TCD監(jiān)測下，試驗性阻斷頸總動脈，如監(jiān)測顯示同側(cè)大腦中動脈血流下降>50％，則行術(shù)中頸動脈轉(zhuǎn)流。術(shù)中分離頸內(nèi)動脈遠端時應(yīng)分離至斑塊以上的正常動脈，頸總動脈近心端也應(yīng)分離至正常的動脈，轉(zhuǎn)流管需在斑塊遠端的正常動脈處置入，以免造成頸動脈夾層及斑塊脫落。

顱外段頸動脈狹窄是短暫性腦缺血發(fā)作及缺血性卒中發(fā)生的重要原因，目前針對頸動脈狹窄的外科治療方式主要包括CEA與CAS?，F(xiàn)有的證據(jù)顯示，對于有癥狀頸動脈狹窄患者行CEA的遠期療效和安全性要優(yōu)于CAS。而對于無癥狀性頸動脈狹窄的患者，無論接受CEA或CAS均有較好的效果，其遠期卒中發(fā)生率均低于內(nèi)科治療。因此，CEA是目前治療頸動脈狹窄的首選方法，并且其安全性和有效性已經(jīng)被大規(guī)模的臨床試驗所證實。

CEA最常見的手術(shù)并發(fā)癥為術(shù)后缺血性卒中，而導(dǎo)致卒中的主要原因為術(shù)中低灌注、栓子脫落和急性血栓形成。行CEA的患者其腦組織已經(jīng)處于顱內(nèi)低血流灌注的臨界狀態(tài)，當阻斷頸動脈時間超過一定范圍后，將導(dǎo)致嚴重的缺血性卒中。由于患者之間存在較大的個體差異，難以在術(shù)前準確地判斷患者所能耐受的缺血時限，因此盡可能縮短術(shù)中頸動脈阻斷時間、保持相對穩(wěn)定的腦血流灌注對減少卒中的發(fā)生具有重要意義。雖然術(shù)中應(yīng)用頸動脈轉(zhuǎn)流管是縮短術(shù)中動脈阻斷時間的重要手段，但目前對于術(shù)中是否應(yīng)當使用轉(zhuǎn)流管尚存爭議。有學(xué)者認為，合并手術(shù)對側(cè)的頸動脈狹窄以及既往發(fā)生腦血管意外事件均為圍手術(shù)期發(fā)生卒中的高危因素，此時術(shù)中行頸動脈轉(zhuǎn)流可明顯降低術(shù)后卒中的風險。然而，在行頸動脈轉(zhuǎn)流時有可能造成斑塊脫落、頸動脈夾層及遠端動脈瘤形成等不良事件。目前多數(shù)學(xué)者建議采用選擇性轉(zhuǎn)流，評估手段主要包括術(shù)中TCD、腦電圖監(jiān)測、頸動脈殘端反流壓測定和體表感覺誘發(fā)電位等監(jiān)測方法。其中TCD是目前最常用的監(jiān)測手段。但也有人認為依靠術(shù)中監(jiān)測決定是否轉(zhuǎn)流存在一定假陽性及假陰性的可能，同時還提出可采用術(shù)中喚醒方式，臨時阻斷頸動脈后通過對患者的語言、肢體感覺、肢體運動等方面的評估來判斷有無腦組織缺血表現(xiàn)，進而決定是否需要術(shù)中轉(zhuǎn)流，但亦應(yīng)考慮到術(shù)中喚醒對于患者心理上的負面影響。McCarthy等認為，目前尚無足夠的證據(jù)能夠證實基于TCD、頸動脈殘端反流壓監(jiān)測的血流動力學(xué)改變能夠準確地判斷是否需要術(shù)中轉(zhuǎn)流。

既往報道術(shù)中頸動脈轉(zhuǎn)流導(dǎo)致卒中發(fā)生率增加的原因主要與轉(zhuǎn)流管置入過程中導(dǎo)致的栓子脫落有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，在熟練掌握轉(zhuǎn)流技術(shù)的基礎(chǔ)上應(yīng)用轉(zhuǎn)流并未增加手術(shù)卒中發(fā)生率，術(shù)中轉(zhuǎn)流是安全可靠的。此外，行頸動脈轉(zhuǎn)流后能夠保障腦血流灌注的穩(wěn)定，給予術(shù)者充裕的時問去處理斑塊，以免在手術(shù)操作過程中由于時間緊迫、操作匆忙導(dǎo)致動脈內(nèi)壁斑塊殘留或栓子脫落，同時可仔細處理動脈起始端內(nèi)膜，從而避免手術(shù)切口兩端內(nèi)膜縫合不全而產(chǎn)生頸動脈夾層及斑塊脫落。

本研究表明，無論是常規(guī)轉(zhuǎn)流組還是選擇性轉(zhuǎn)流組，均具有較低的術(shù)后卒中發(fā)生率，手術(shù)安全性及療效令人滿意，說明這兩種方式都是可以接受的。但是應(yīng)當注意到，選擇性轉(zhuǎn)流組中行頸動脈轉(zhuǎn)流的患者顱內(nèi)代償機制不充分，腦組織缺血程度更為嚴重，這部分患者對于血流動力學(xué)的改變也比較敏感，當缺血累積到一定程度后將會導(dǎo)致嚴重后果，故而對于此類高?；颊咝行g(shù)中頸動脈轉(zhuǎn)流無疑是必要的。因此在進行轉(zhuǎn)流與非轉(zhuǎn)流患者的預(yù)后分析時，應(yīng)當考慮到轉(zhuǎn)流患者的危險程度要顯著高于未轉(zhuǎn)流患者。Goodney等報道合并對側(cè)頸動脈狹窄或閉塞的患者術(shù)中應(yīng)用轉(zhuǎn)流技術(shù)可以減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。本組合并手術(shù)對側(cè)頸動脈重度狹窄或閉塞的患者行選擇性轉(zhuǎn)流的比例為64％(7／11)，轉(zhuǎn)流比例顯著高于單側(cè)頸動脈狹窄者，說明伴有手術(shù)對側(cè)頸動脈重度狹窄或閉塞的患者行術(shù)中轉(zhuǎn)流能夠有效減少卒中的發(fā)生。

綜上所述，在CEA中無論是采用常規(guī)轉(zhuǎn)流還是監(jiān)測下選擇性轉(zhuǎn)流都能獲得較好的手術(shù)效果。在熟練掌握轉(zhuǎn)流技術(shù)基礎(chǔ)上，術(shù)中轉(zhuǎn)流并未增加手術(shù)及術(shù)后的風險。但考慮到轉(zhuǎn)流可能導(dǎo)致的潛在風險，且多數(shù)的頸動脈狹窄患者術(shù)中并不需要轉(zhuǎn)流，因此，筆者建議行CEA時采用TCD監(jiān)測下的選擇性轉(zhuǎn)流，從而提高手術(shù)的安全性，以達到更好的治療效果。但是對于合并手術(shù)對側(cè)頸動脈重度狹窄或閉塞的患者，采取術(shù)中轉(zhuǎn)流能夠有效降低術(shù)后卒中的發(fā)生。