第二章：解剖側(cè)裂

龜田綜合病院腦神經(jīng)外科主任部長(zhǎng) 波出石弘

【術(shù)式特征】

【適應(yīng)證】

解剖側(cè)裂是神經(jīng)外科手術(shù)的基本技術(shù)。分開(kāi)額、顳葉建立到達(dá)深部主要結(jié)構(gòu)的入路，不僅適用于腦動(dòng)脈瘤手術(shù)，也適用于顱底腫瘤切除術(shù)等。打開(kāi)側(cè)裂后，可暴露對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及基底動(dòng)脈主干，有利于清除蛛網(wǎng)膜下腔出血。但側(cè)裂淺靜脈如何處理？通常的做法是將所有靜脈作為顳葉的一部分進(jìn)行解剖。這種情況下，進(jìn)行深部頸內(nèi)動(dòng)脈周圍操作時(shí)，有時(shí)必須犧牲阻擋視野的橋靜脈。雖然電凝切斷這些橋靜脈一般情況下不會(huì)造成嚴(yán)重后果，但有些病例卻可能發(fā)生術(shù)后較大范圍的靜脈回流障礙。

【策略】

仔細(xì)觀察側(cè)裂，從遠(yuǎn)端開(kāi)始解剖。側(cè)裂淺靜脈承擔(dān)了額葉、顳葉的主要回流，額葉回流入額側(cè)的側(cè)裂淺靜脈，顳葉回流入顳側(cè)的側(cè)裂淺靜脈。以正確的方式靜脈解剖，可以在打開(kāi)側(cè)裂的同時(shí)完好地保留側(cè)裂淺靜脈和橋靜脈。解剖側(cè)裂的目標(biāo)是：額、顳葉完全分開(kāi)，沿著M1段可以觀察頸內(nèi)動(dòng)脈后方。

【時(shí)間】

30分鐘

【手術(shù)技巧】

【體位、頭位（圖1）】

仰臥位，頭部向健側(cè)旋轉(zhuǎn)約30°。避免頭位旋轉(zhuǎn)過(guò)度導(dǎo)致顳葉突出遮擋側(cè)裂。良好的頭位可憑借重力作用使顳葉沉向后下方，自然展開(kāi)側(cè)裂。動(dòng)脈瘤部位靠上時(shí)，頭位適度后仰。

圖1體位、頭位。

【切口、開(kāi)顱、硬腦膜切開(kāi)（圖2）】

沿切口剃發(fā)或部分剃發(fā)。與翼點(diǎn)入路的皮膚切口相比，基底動(dòng)脈瘤等手術(shù)中需要向后方牽開(kāi)顳葉，因此，切口可稍移向后方。顳肌向后方牽開(kāi)將導(dǎo)致顳骨切除不充分，使顳葉表面顯露不徹底；因此，應(yīng)向下方牽開(kāi)肌皮瓣。充分磨除蝶骨嵴，以此為中心弧形切開(kāi)硬腦膜，使側(cè)裂位于術(shù)野中心。

圖2皮膚切口、開(kāi)顱。

【觀察側(cè)裂淺靜脈】

雖然有側(cè)裂淺靜脈引流區(qū)域和吻合方面的報(bào)道，但還沒(méi)有對(duì)于其數(shù)量和橋靜脈引流的詳細(xì)報(bào)道。作者觀察到的側(cè)裂淺靜脈數(shù)量（直徑1mm以上）：不存在2%，1支16%，2支32%，3支27%，4支9%，5支1%；來(lái)自額葉的橋靜脈：不存在19%，1支46%，2支19%，3支15%。80%病例有2支以上的側(cè)裂淺靜脈，80%病例有來(lái)自額葉的橋靜脈。為了獲得從大腦中動(dòng)脈（M1-2）分叉部觀察頸內(nèi)動(dòng)脈全貌的視野，當(dāng)存在多支側(cè)裂淺靜脈時(shí)，需分析從哪個(gè)間隙進(jìn)行解剖。完全從額葉側(cè)分離的有效率為36%，第1、2支之間分離為42%，第2、3支之間分離為22%。從側(cè)裂淺靜脈之間進(jìn)行解剖，在充分打開(kāi)側(cè)裂時(shí)可不犧牲橋靜脈。

粗大的側(cè)裂淺靜脈壁厚、延展性好，不容易損傷。這類靜脈的主要特征是靜脈間不存在橋靜脈。但當(dāng)二支側(cè)裂淺靜脈有匯合時(shí)，通常不能充分解剖。

【解剖側(cè)裂淺靜脈（圖3）】

打開(kāi)側(cè)裂的方式有二種：（1）近端側(cè)裂入路：先打開(kāi)基底池確認(rèn)頸內(nèi)動(dòng)脈，然后打開(kāi)側(cè)裂近端；（2）遠(yuǎn)端側(cè)裂入路：先打開(kāi)側(cè)裂淺靜脈遠(yuǎn)端確認(rèn)M1-2分叉部，然后打開(kāi)近端側(cè)裂。遠(yuǎn)端側(cè)裂入路在確認(rèn)側(cè)裂內(nèi)基本結(jié)構(gòu)的同時(shí)代開(kāi)側(cè)裂，有利于清除遠(yuǎn)端側(cè)裂內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔出血及避免過(guò)度牽拉額葉。完全將側(cè)裂淺靜脈作為顳葉的一部分解剖時(shí)，可能造成不必要的小靜脈損傷。靜脈間隙解剖選擇正確的話，解剖路徑?jīng)]有橋靜脈阻擋，不會(huì)引起小靜脈出血。一般情況下，若存在多支側(cè)裂淺靜脈時(shí)，應(yīng)在第1、2支之間解剖；如果二支靜脈有匯合而不能充分解剖時(shí)，必要時(shí)可離斷外側(cè)的靜脈（顳葉側(cè)）。

圖3打開(kāi)左側(cè)側(cè)裂。

靜脈表面的蛛網(wǎng)膜用蛛網(wǎng)膜刀、注射器針頭切開(kāi)，沿靜脈間隙走行將蛛網(wǎng)膜全程打開(kāi)。頭端細(xì)小的血管縫合鑷子非常有效（圖4）；在打開(kāi)遠(yuǎn)端側(cè)裂淺靜脈上方的蛛網(wǎng)膜時(shí)，比吸引器和顯微剪刀操作更容易。腦表面蛛網(wǎng)膜打開(kāi)后，腦壓板牽開(kāi)顳葉進(jìn)入側(cè)裂內(nèi)部。

圖4側(cè)裂淺靜脈的解剖。

雖然側(cè)裂淺靜脈位于側(cè)裂中央，但也可粘附于顳葉表面走行。這種情況下，需要確認(rèn)側(cè)裂淺靜脈下方橫向走行的顳葉動(dòng)脈。該動(dòng)脈周圍，側(cè)裂淺靜脈和顳葉間存在比較疏松的間隙（圖5）?？梢岳眠@些間隙分離側(cè)裂淺靜脈和顳葉。

圖5與顳葉粘連的側(cè)裂淺靜脈的解剖。

【紙刀技術(shù)（圖6）】

額葉和顳葉在側(cè)裂深部粘連緊密時(shí)，分離非常困難，應(yīng)從遠(yuǎn)端打開(kāi)側(cè)裂。關(guān)鍵點(diǎn)是在外側(cè)確認(rèn)進(jìn)入側(cè)裂的大腦中動(dòng)脈分叉部，沿著水平段（M1）間隙解剖。由術(shù)野深處的M1段向側(cè)裂淺部分離，像裁紙刀一樣將額葉、顳葉分開(kāi)。該技術(shù)是半球間入路分離半球間隙時(shí)采用的方法。確認(rèn)側(cè)裂內(nèi)的血管屬于哪個(gè)腦葉，可避免血管和軟腦膜損傷。

圖6紙刀技術(shù)。

【側(cè)裂微血管（圖7）】

打開(kāi)側(cè)裂后若發(fā)現(xiàn)歸屬于顳葉的動(dòng)靜脈與額葉粘附走行，需在額側(cè)分離血管。而歸屬于額葉的血管與顳葉粘連時(shí)，需在顳側(cè)分離。這種概念稱為“側(cè)裂微血管”，對(duì)于避免血管、軟腦膜、腦組織損傷非常重要。建議在術(shù)野中以縱向解剖為主，有利于確認(rèn)血管歸屬。而橫向操作時(shí)無(wú)法辨認(rèn)血管歸屬，血管和軟膜損傷的可能性增加。

圖7側(cè)裂微血管。圖中，屬于額葉的靜脈與顳葉粘連（a），必須從顳側(cè)分離（b）。

【剝離技術(shù)（圖8）】

腦表面的側(cè)裂淺靜脈被蛛網(wǎng)膜包裹，而匯入蝶頂竇的側(cè)裂淺靜脈底部的蛛網(wǎng)膜較厚。分離側(cè)裂淺靜脈、牽開(kāi)額葉、打開(kāi)基底池時(shí)，靜脈常被拉緊，可能引起機(jī)械性損傷。這種情況下，剝離側(cè)裂淺靜脈周圍較厚的蛛網(wǎng)膜以增加側(cè)裂靜脈的延展性，可減少額葉底面牽拉，擴(kuò)大基底池的顯露范圍。

圖8剝離技術(shù)。

【觀察頸內(nèi)動(dòng)脈后方（圖9）】

打開(kāi)側(cè)裂觀察M1和顳前動(dòng)脈時(shí)，可辨認(rèn)來(lái)自額葉底面的側(cè)裂深靜脈。這些回流入蝶頂竇的靜脈應(yīng)保留。隨后從頸內(nèi)動(dòng)脈方向觀察視神經(jīng)，分離視神經(jīng)與額葉底面。剝離額側(cè)側(cè)裂淺靜脈的蛛網(wǎng)膜后，將額葉向上方牽開(kāi)，可增加側(cè)裂的打開(kāi)范圍（圖9）。

如此，輕微牽拉腦葉即可獲得包括大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈在內(nèi)的寬闊的顯露范圍和操作空間，特別是可直接觀察到頸內(nèi)動(dòng)脈后方而沒(méi)有靜脈阻擋。確認(rèn)后交通動(dòng)脈和脈絡(luò)膜前動(dòng)脈的走行，行夾閉術(shù)時(shí)保留穿通支變得更容易。此外，顳側(cè)靜脈剝離后向后方牽開(kāi)，可獲得基底動(dòng)脈周邊橋前池區(qū)域的寬闊視野。

圖9頸內(nèi)動(dòng)脈后方的觀察。

（觀點(diǎn)）腦壓板的使用

打開(kāi)側(cè)裂時(shí)，僅使用右側(cè)的腦壓板。左手握持的吸引器可作為牽開(kāi)器使用。從右側(cè)牽拉額葉（或顳葉）可使分離面繃緊，吸引器逐漸從左側(cè)牽拉顳葉（或額葉）抬起分離面（線）。但硬質(zhì)的剪刀、吸引器容易在腦壓板表面打滑，可能招致意外的腦表面損傷。大動(dòng)脈瘤夾閉時(shí)需要更廣闊的視野時(shí)，可使用二個(gè)腦壓板。

（觀點(diǎn)）靜脈損傷和處理

粗大的側(cè)裂淺靜脈壁厚，延展性好，不易損傷。解剖側(cè)裂時(shí)容易出血的通常是比較細(xì)小的靜脈和腦表面的血管。腦表面血管損傷使用止血材料壓迫止血。細(xì)小靜脈損傷通常由前述“側(cè)裂微血管”中的歸屬腦葉判斷錯(cuò)誤引起。操作中遇到出血，需再次確認(rèn)側(cè)裂微血管，判斷正確的解剖面。保持正確的解剖操作界面，多數(shù)情況下可采用壓迫止血。

（觀點(diǎn)）打開(kāi)側(cè)裂

打開(kāi)基底池確認(rèn)頸內(nèi)動(dòng)脈后打開(kāi)側(cè)裂近端的“經(jīng)近端側(cè)裂入路”，對(duì)于控制動(dòng)脈瘤意外出血較為安心。但從深部開(kāi)始的側(cè)裂解剖操作需從內(nèi)側(cè)分離額、顳葉，分離這二個(gè)腦葉的粘連有時(shí)相當(dāng)困難。直接分離時(shí)通常無(wú)法分辨解剖面的血管歸屬，細(xì)小血管和軟膜容易損傷。為了在安全狀態(tài)下獲得寬闊的視野，建議采用從遠(yuǎn)端開(kāi)始解剖分離的經(jīng)遠(yuǎn)端側(cè)裂入路。