定興縣恒天大迪汽車有限公司“8·12”觸電事故調(diào)查報告

2015年8月12日17時45分，定興縣恒天大迪汽車有限公司發(fā)生一起觸電事故，該事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失71萬元。

事故發(fā)生后，因企業(yè)未及時上報，同時受抗戰(zhàn)勝利七十周年紀念活動安保工作影響， 2015年9月14日,按《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》要求，縣政府成立了由王波副縣長任組長、縣安監(jiān)局長楊建順、縣政府辦副主任科員韓龍為副組長、縣金臺經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、縣安監(jiān)局、縣公安局、縣監(jiān)察局、縣工會等部門有關人員組成的定興縣恒天大迪汽車有限公司8·12觸電事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請縣檢察院參加，對事故展開全面調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“實事求是、注重實效”的原則展開了工作，通過查驗現(xiàn)場、調(diào)查取證，查明事故發(fā)生及事故報告經(jīng)過、事故的直接原因、人員傷亡和事故損失情況、認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議。同時針對事故暴露出的企業(yè)突出問題，提出了事故防范措施建議，現(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故單位基本情況。

恒天大迪汽車有限公司成立于2012年05月31日，工商營業(yè)執(zhí)照注冊號130626000007976，注冊地址，定興縣南環(huán)路北側(cè)國泰毛街東側(cè)。企業(yè)法寶代表人，王鐵朋。注冊資本67857113元。企業(yè)經(jīng)營范圍為汽車車身、上裝、零部件總成、汽車配件的生產(chǎn)銷售及售后服務；大迪品牌汽車銷售；專用汽車及外購件的銷售；經(jīng)營產(chǎn)品及技術的出口業(yè)務和本公司所需要的機械設備、零配件、原輔材料及技術的進口業(yè)務。公司占地22萬平方米，現(xiàn)有職工400多人，固定資產(chǎn)2.8億。公司實際控制人趙鴻濱（總經(jīng)理）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及事故救援情況。

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2015年8月12日16時30分左右，設備動力科接到產(chǎn)品制造中心自卸車部門立車組報修，本工位130號、154號配電箱兩處漏電保護器出現(xiàn)故障。設備動力科科長石占良安排電工組組長馬景軍帶領電工田玉國、紀海林于17時對故障點進行搶修。三人到達工位配電箱后，馬景軍對三人工作進行了分工，其中紀海林主修，田玉國監(jiān)護，馬景軍守護配電總閘。130號配電箱很快故障排除，紀海林、田玉國二人到154號配電箱時發(fā)現(xiàn)故障配電箱距地面較高，紀海林找到兩個焊絲輪墊在腳下開始對該故障點進行檢修，17時45分左右檢修完畢，紀海林摘下電工手套即讓田玉國通知馬景軍送電，由于故障點距離總閘較遠，田玉國去向總閘方向走了十幾米發(fā)出送電口令。隨著送電口令的下達，正在從焊絲輪上下來的紀海林單腳踏空摔倒，出于自我保護的本能，紀海林的手扶向了離身體較近的配電箱，由于檢修以后配電箱未及時關閉，紀海林手接觸到了電源線，導致觸電事故發(fā)生。

（二）事故救援情況。事故發(fā)生以后，馬景軍、田玉國對紀海林實施了胸部按壓心肺復蘇和人工呼吸。120救護車到達以后，隨車醫(yī)生在現(xiàn)場也對紀海林進行了現(xiàn)場搶救并送到了定興縣醫(yī)院急救，18時35分左右，紀海林經(jīng)搶救無效死亡。

（三）事故報告情況。事故發(fā)生以后馬景軍、田玉國向公司辦公室馬慧娟和公司安全委辦主任王正全報告了情況，王正全撥打120急救電話后向公司總經(jīng)理趙鴻濱、副總經(jīng)理潘志遠電話做了簡要匯報，公司總經(jīng)理趙鴻濱立即電話指派潘志遠到醫(yī)院協(xié)調(diào)傷員搶救、王正全負責向有關部門報告。王正全根據(jù)公司領導指示向縣社保局報告了工傷發(fā)生情況，但在得知紀海林死亡以后，由于心情高度緊張，致使心臟病突發(fā)暈厥，醒來以后就投入到了事故善后處理工作，未能向政府及安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門報告。

（四）事故核查情況。縣政府8月20日接到《保定市安委辦舉報事故轉(zhuǎn)辦表》（編號：2015024）以后,縣領導高度重視,責成縣安委辦對事故舉報內(nèi)容進行核查。經(jīng)安委辦調(diào)查核實, 這是一起因工人違章引起的一般亡人事故。事故發(fā)生以后，恒天大迪汽車有限公司未按規(guī)定要求向當?shù)卣坝嘘P部門報告。縣安委辦于2015年8月24日向縣政府及上級有關部門上報了事故核查情況。

根據(jù)現(xiàn)場勘察和調(diào)查取證，企業(yè)主要負責人在事故發(fā)生以后已安排專人向政府及有關部門報告，確無主觀上故意隱瞞生產(chǎn)安全事故的行為。該事故未能向政府及有關部門報告系該公司安委辦主任王正全個人疏漏所致。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故直接原因。

現(xiàn)場作業(yè)人員，未按《電工操作規(guī)程》施工操作，在登高作業(yè)中，未采用專用梯臺且檢修完畢后未及時鎖閉配電箱的情況下，過早摘掉了絕緣手套，致使肢體與電源直接接觸。

（二）事故間接原因。

1．企業(yè)未能嚴格落實隱患排查治理工作，未按安全生產(chǎn)“五同時”工作要求進行安全檢查，安全巡視制度的落實流于形式，致使違章行為得不到及時發(fā)現(xiàn)和制止。

2．特種作業(yè)施工管理不到位，特種作業(yè)審批制度未得到有效落實，檢修前未對作業(yè)環(huán)境進行安全確認。

3．現(xiàn)場監(jiān)護工作不到位。監(jiān)護人員未能嚴格履行監(jiān)護職責，未能及時制止操作人員違章操作行為。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查組認定，這是一起因工人違章作業(yè)、企業(yè)安全管理不到位造成，且存在漏報行為的一般安全生產(chǎn)責任事故。

四、事故有關責任人及責任單位處理建議

（一）建議企業(yè)內(nèi)部處理人員。

1．田玉國，男，電工。作為施工現(xiàn)場指定的操作人員安全監(jiān)護人，未嚴格履行安全監(jiān)護職責，現(xiàn)場監(jiān)護不到位，未及時制止違章行為，對事故發(fā)生負有主要責任，建議將其調(diào)離工作崗位。

2．馬景軍，男，設備科電工組組長。作為公司電工組負責人，施工現(xiàn)場第一責任人，未嚴格履行安全生產(chǎn)職責，對員工安全教育不到位，未按特種作業(yè)審批制度要求對現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境進行安全確認，安全巡視不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并制止工人違章，對事故發(fā)生負有重要責任，建議企業(yè)撤消其電工組長職務。

3．石占良，男，設備科科長。作為電工組主管科長，設備科安全生產(chǎn)責任人，未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責，布置工作任務時，未落實安全生產(chǎn)“五同時”制度，對電工組作業(yè)安全管理不到位，在施工現(xiàn)場安全巡視、檢查不到位，對事故發(fā)生負有直接領導責任，建議企業(yè)撤消其設備科科長職務。

4．王正全，男，公司安委辦主任。作為公司安全生產(chǎn)管理機構主要負責人，未嚴格履行安全生產(chǎn)職責，致使公司特種作業(yè)管理不到位，安全生產(chǎn)隱患排查不到位，對事故發(fā)生負有直接領導責任。事故發(fā)生以后因其個人原因未向當?shù)卣桶踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門報告，對造成企業(yè)生產(chǎn)安全事故漏報負有直接責任。建議撤消其公司安委辦主任職務。

以上四人處理結果報定興縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

（三）建議給予行政處罰人員。

5．趙鴻濱，男，總經(jīng)理，公司主要負責人。作為公司安全生產(chǎn)主要負責人，未嚴格履行安全生產(chǎn)職責，未嚴格督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全隱患，對企業(yè)發(fā)生安全生產(chǎn)責任事故和發(fā)生生產(chǎn)安全事故漏報負有主要領導責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十五條第二項、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》罰款處罰暫行規(guī)定第十一條第二項規(guī)定合并處罰，建議定興縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予趙鴻濱2014年年收入70%罰款，計人民幣4.2萬元的行政處罰

（四）對事故發(fā)生單位的行政處罰建議。

恒天大迪汽車有限公司，未按《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》要求組織生產(chǎn)，未按操作規(guī)程要求組織作業(yè)，隱患排查不到位，對事故發(fā)生負有責任。在事故發(fā)生以后，未能按《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》要求報告事故，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項，建議由定興縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對該企業(yè)處以30萬元罰款的行政處罰。

五、事故防范措施建議。

（一）切實加強企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任的落實。

企業(yè)要貫徹“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，切實抓好安全生產(chǎn)工作，建立健全并嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，尤其要針對危險作業(yè)制定和完善相應的安全技術規(guī)程；健全安全生產(chǎn)責任體系，明確各崗位的安全生產(chǎn)職責，嚴格責任追究制度；加強安全生產(chǎn)教育培訓，提高從業(yè)人員安全意識和操作技能；嚴格特種作業(yè)人員管理，杜絕無證上崗。

（二）強化企業(yè)安全生產(chǎn)管理“五同時”工作。

企業(yè)各級管理人員要擺正生命與生產(chǎn)、效益與生產(chǎn)、安全與發(fā)展的關系。企業(yè)組織生產(chǎn)的領導在組織生產(chǎn)工作任務時，必須堅持在計劃、布置、檢查、總結、評比生產(chǎn)工作的同時進行計劃、布置、檢查、總結、評比安全生產(chǎn)工作的原則。把安全工作落實到每一個生產(chǎn)組織管理環(huán)節(jié)中去。這是解決生產(chǎn)管理中安全與生產(chǎn)統(tǒng)一的重要原則。

（三）企業(yè)要切實加強危險作業(yè)審批制度的落實。

在作業(yè)任務發(fā)布、安全環(huán)境確認、現(xiàn)場監(jiān)護、安全巡視、施工驗收、作業(yè)現(xiàn)場撤離等環(huán)節(jié)上做到嚴格審批、嚴格管理、嚴格檢查。

（四）深化“打非治理”和隱患排查治理。

恒天大迪汽車有限公司要在全公司開展以吸取本次事故教訓為主題的隱患排查治理活動，動員全體員工認真查找本單位、本崗位的安全隱患。自上而下的形成堅決杜絕違章指揮、違章冒險作業(yè)、違反勞動紀律的行為。

附件：定興縣恒天大迪汽車有限公司“8·12”觸電事故調(diào)查組人員簽名表

定興縣恒天大迪汽車有限公司“8·12”觸電事故調(diào)查組

二〇一五年十一月十日