作為一個(gè)外科醫(yī)生你總會(huì)遇到這樣的情況：一個(gè)二次或三次甚至是多次開(kāi)腹以后小腸梗阻并腸瘺的病人，腹腔打開(kāi)后不僅有嚴(yán)重的粘連也有較為明顯的腹腔污染。由于種種原因無(wú)法或不宜進(jìn)行梗阻或腸瘺部分外置，如何進(jìn)行有效的處理，力挽狂瀾，真是一件令人頭疼的事情。

        一周之內(nèi)外院轉(zhuǎn)來(lái)三個(gè)類(lèi)似的腸梗阻并腸瘺病人，經(jīng)過(guò)積極處理病人已趨于平穩(wěn)，想來(lái)有必要將我們處理此類(lèi)腸梗阻腸瘺的一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)與大家分享一下，因?yàn)槠渲杏幸焕∪嗽谕庠浩鋵?shí)已經(jīng)有第二開(kāi)腹的經(jīng)歷，但沒(méi)有實(shí)施有效的處理手段，轉(zhuǎn)來(lái)我院后行第三次手術(shù)治療。

        通過(guò)我們近年來(lái)的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)我們提出腸梗阻腸瘺病人的治療四大基本原則：

一、近端要空；

二、遠(yuǎn)端要通；

三、瘺口要盡可能對(duì)合；

四、瘺口兩側(cè)要減壓。

        至于加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、保持水電解質(zhì)平衡等一般原則不在今天的討論范圍。

下面我們就最近手術(shù)的兩個(gè)病人開(kāi)始分析一下：

第一個(gè)病人：腹腔粘連性腸梗阻并小腸部分壞死，行腸粘連松解 壞死部分小腸切除后再吻合術(shù)后四天，引流管引流出膽汁樣腸液，行二次手術(shù)探查見(jiàn)距屈氏韌帶下方約60cm處小腸壁對(duì)系膜緣直徑1cm腸瘺。

處理方法：①腸瘺上方5cm處放置24號(hào)T管一根行空腸造瘺；②瘺口處4-0可吸收縫線連續(xù)縫合對(duì)攏瘺口；③腹腔放置引流管數(shù)根。

理由：查見(jiàn)吻合口愈合良好，小腸及結(jié)腸未有明顯梗阻，腸瘺考慮為局部缺血壞死導(dǎo)致，除腸瘺處外未見(jiàn)其它部位有缺血壞死等跡象。T管兩側(cè)壁長(zhǎng)約6cm可以充分引流瘺口附近消化液，內(nèi)部減壓可有效促進(jìn)瘺口愈合。因小腸活動(dòng)度良好再在行遠(yuǎn)端減壓（考慮遠(yuǎn)端梗阻可能性不大，且T管已經(jīng)可以照顧到瘺口）。

第二個(gè)病人：腹繭癥行腹腔廣泛粘連松解并空回腸交界部約12cm小腸切除再吻合后11天，3天前發(fā)現(xiàn)引流管引流出膽汁樣腸液，二次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)吻合口對(duì)系膜緣直徑約0.5cm瘺口，因腹腔嚴(yán)重粘連，僅在瘺口周?chē)胖?span lang='EN-US'>4根腹腔引流管后關(guān)腹，術(shù)后持續(xù)腸瘺、血象高、體溫高，持續(xù)無(wú)排氣排便，遂轉(zhuǎn)來(lái)我院。考慮到患者距離第一次手術(shù)已經(jīng)11天，且二次開(kāi)腹發(fā)現(xiàn)腹腔粘連嚴(yán)重，再拖下去恐難再有手術(shù)機(jī)會(huì)。遂急診手術(shù)。

開(kāi)腹探查：鐵板一塊！鐵板一塊！鐵板一塊！

腹壁與腸管倒是沒(méi)有很?chē)?yán)重的粘連，但小腸之間幾乎是出于冰凍狀態(tài)，腸壁質(zhì)地比肝臟還硬，我用手壓了壓居然粘連的小腸整塊起伏，就像壓在胸廓上……。

與外院手術(shù)記錄一致，右下腹可見(jiàn)吻合口，吻合口前壁有一直徑0.5cm瘺口，瘺口周?chē)植加兴母骨灰鞴?，另有三四處腸壁粘膜膨出，最明顯一處位于切口下方約3*3cm，距離瘺口約15cm。

萬(wàn)幸的是瘺口遠(yuǎn)近端腸壁均有約15cm處于粘連腸團(tuán)表面……

處理方法：在瘺口遠(yuǎn)近端各置24號(hào)T管一根行空腸造瘺，瘺口處行4-0可吸收縫線連續(xù)縫合對(duì)攏瘺口。重新在腹腔放置引流管。雙10好絲線一層關(guān)腹。

理由：患者近遠(yuǎn)端均出現(xiàn)梗阻，必須在近遠(yuǎn)端行雙造瘺減壓才能有助于瘺口愈合，瘺口使用絲線會(huì)增加組織反應(yīng)不利于愈合，我們采用了4-0絲線縫合，至于連續(xù)縫合時(shí)因?yàn)槟c壁質(zhì)地很脆，連續(xù)縫合有利于張力均勻分布避免切割。腹腔引流管放置采用橡膠管中線劈開(kāi)的頭端設(shè)計(jì)避免因引流管壓迫引起新的梗阻，近端空腸造瘺T管可以兼顧切口下方腸壁粘膜膨出處的內(nèi)部減壓。

        PS：我們此前已有數(shù)十例的成功經(jīng)驗(yàn)，造口T管拔出時(shí)間多在8-12周之間，絕大多數(shù)患者恢復(fù)良好，個(gè)別患者因?yàn)楹喜⒛[瘤情況而影響最終療效。T管空腸造瘺經(jīng)由腹壁引出體外的位置和路徑選擇非常重要，尤其是類(lèi)似于第二個(gè)病人這種，避免因位置不當(dāng)引起造瘺管打折，造成引流不暢。另外空腸造瘺使用T管比傳統(tǒng)的蕈狀管會(huì)大大降低造口周?chē)鷿B出和脫出移位的概率。

        以上所述為我科近年來(lái)處理此類(lèi)并發(fā)癥的一點(diǎn)心得，實(shí)為拋磚引玉！業(yè)內(nèi)定有高人高招，歡迎大家在下方留言，多多交流！

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