本文根據(jù)和一教育7月8日《根管治療的策略和技巧》部分演講整理而成。

根管治療失敗原因分析及對(duì)策

根管治療無(wú)效或失敗表現(xiàn)：

患者感受：有持續(xù)的不適癥狀，患牙不能承受咀嚼的牙折裂。

X線片：牙周膜間隙增寬；原有根尖病變無(wú)縮小或增大；無(wú)新骨質(zhì)形成，根尖未斷續(xù)發(fā)育；根充后有明顯的根管腔隙，不吸收充填材料的超填。

根管治療失敗的原因

必然性：（根管治療不可能100%成功）

解剖、生物、其他

偶然性：（根管治療的失敗是可以避免的）

理論基礎(chǔ)、經(jīng)驗(yàn)、手法、狀態(tài)、態(tài)度

適應(yīng)癥沒(méi)掌握、技術(shù)不過(guò)關(guān)、根充時(shí)機(jī)不成熟

臨床表現(xiàn)：竇道或腫脹反復(fù)發(fā)作，有叩痛或觸痛，有不可修復(fù)

根管治療失敗的原因分析及對(duì)策

28%的根管存在副根管，其中10%終止于側(cè)方根面

20%－60%的樣本中可找到分岐根管，平均直徑720UM

側(cè)枝根管，管間交通支：

牙本質(zhì)直徑1－4UM

腭齦溝（畸形腭側(cè)溝）；4.4%側(cè)切牙，0.28%的中切牙。另文：發(fā)生率1.9－8.5%

感染根管壁，約200UM的牙本質(zhì)被污雜——主尖銼〉切尖銼3號(hào)

很多部位

軟硬件因素

器械直徑不能太細(xì)（抗折性與彈性等的平衡）

根管器械不可隨便

看得清，才能做得好，肉眼直視困難

眼見(jiàn)未必真實(shí)

治療失敗個(gè)體原因分析思路

RCT因素

根折、創(chuàng)傷、牙骨質(zhì)裂

牙周因素

全身因素

可能引起失敗的RCT因素

持續(xù)存在的感染

根內(nèi)感染

根外感染

囊腫

異物反應(yīng)

纖維性愈合

誤診

技術(shù)性RCT因素

根管預(yù)備因素：

漏根、擴(kuò)銼不足（MB2,DL,C型根管等）

側(cè)穿、底穿、超擴(kuò)，激惹牙周組織

根管不通：鈣化、異物、臺(tái)階、塑化

長(zhǎng)并喪失，或根尖孔破壞

沖洗不力、消毒不徹底

清創(chuàng)不足、齲源性等感染物帶入、隔濕不力

根管充填因素

根充時(shí)機(jī)不到

欠充或超充

解決方案：標(biāo)準(zhǔn)化流程

正畸診斷、合理設(shè)計(jì)、規(guī)范操作、量力而行

關(guān)鍵：感染控制

器械、操作者的手、棉捻

橡皮障技術(shù)治療周期的控制

嚴(yán)密的冠方封閉

污染的擴(kuò)根性、牙膠尖的處理

不利于感染控制的醫(yī)源性因素

失活

長(zhǎng)時(shí)間封藥

不適當(dāng)?shù)拈_放引流

手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，次數(shù)過(guò)多

沖洗液：不適當(dāng)、不足量、不頻繁

預(yù)備手法：縮減步驟，偷工減料

標(biāo)準(zhǔn)步驟：

橡皮障的使用

去除腐敗物質(zhì)

根管疏通

根管形成

根充沖洗與器械拭擦清理

其他沖洗、消毒手段

根管消毒與封藥

常見(jiàn)問(wèn)題分析

漏根

常見(jiàn)牙位：

上頜6、7:MB2

下頜1、2、3、4、5：舌根，或I-II,I-III

經(jīng)驗(yàn)：根管記遠(yuǎn)在根中央，偏了，多數(shù)是漏了

      根管影像瞬間模糊，提示多根

      靶點(diǎn)透亮影，提示急灣

漏根對(duì)策

解剖知識(shí)：根管數(shù)目

標(biāo)準(zhǔn)步驟、規(guī)范操作：開髓形態(tài)、根管口地圖

經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)積累、不斷總結(jié)、學(xué)習(xí)、交流

良好的視野、輔助設(shè)備：DG16，牙科顯微鏡、CBCT：看得清，才能做得好

根管臺(tái)階形成

是在根管預(yù)備中形成的偏離原始根管彎曲率且使根管在一點(diǎn)阻滯，但尚未與牙周膜交通的程序上的錯(cuò)誤

后果：

臺(tái)階形成，阻礙器械到達(dá)理想WL,導(dǎo)致：

根管系統(tǒng)不完全的疏通、預(yù)備、消毒和充填

沿偏移方向預(yù)備可能造成根管穿孔

器械分離

臺(tái)階形成原因

髓腔入口預(yù)備不足、修復(fù)體阻礙

對(duì)根管方向的不正確評(píng)估

根管長(zhǎng)度測(cè)定錯(cuò)誤

強(qiáng)制推動(dòng)器械進(jìn)入根管、未正確按需列使用器械

在彎曲根管使用彈性不足的器械

沖洗和（或）潤(rùn)滑不充分

臺(tái)階處理

預(yù)彎

用新銼

進(jìn)入臺(tái)階以下部分后不退出，原位提拉，刷

認(rèn)準(zhǔn)彎曲方向

逐極擴(kuò)大，不斷回銼

大量沖洗

器械分離

發(fā)生率：0.4－23%

類型：解螺旋，器械疲勞

主要原因：

直線通路建立不充分，缺乏良好的根管通路

根管預(yù)備時(shí)過(guò)大的根尖方向加力

連續(xù)使用大號(hào)器械預(yù)備彎曲根管

根管重度彎曲（彎曲半徑較?。?/span>

器械分離的原因二

術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足

轉(zhuǎn)速設(shè)置過(guò)高

轉(zhuǎn)矩設(shè)定過(guò)大

器械設(shè)計(jì)和生產(chǎn)技術(shù)缺陷、工藝處理不佳

NITI合金的種類，新型鎳鈦合金如CM-wire較前代產(chǎn)品更佳

銼針運(yùn)動(dòng)模式缺陷，往復(fù)運(yùn)動(dòng)較旋轉(zhuǎn)更佳

器械分離的預(yù)防

根管便利形、直線通路、充分疏通

用前、用后檢查、計(jì)數(shù)：

麻花、解螺旋、折斷，及時(shí)棄

HYFIEX在加熱情況下可恢復(fù)

及時(shí)拭擦與足夠潤(rùn)滑，根管大量沖洗

合適的速度與扭矩

重度彎曲用新銼

分離器械等異物的處理

取出

繞過(guò)

當(dāng)充填物

手術(shù)

瘺管處理經(jīng)驗(yàn)

備好后超擴(kuò)

消毒后瘺管（竇道）刺破

NS加封、加壓沖洗

換H2O2,次氯酸鈉、PVP

根管內(nèi)膿性分泌物的處理

逐步前進(jìn)，清理根管上段污染物

小號(hào)銼疏通，若見(jiàn)少量膿血

超擴(kuò)

患者自行吮吸

直至新鮮血液

大量沖洗（不加壓），開放，或封閉

長(zhǎng)度喪失

原因：

沖洗、疏通不足

碎屑賭賽

臺(tái)階形式

異物阻塞

測(cè)長(zhǎng)不準(zhǔn)：新路或短路（銀汞，金屬冠，齦緣齲，殘髓、根尖孔徑）

預(yù)防處理：足夠沖洗、疏通

多次復(fù)測(cè)，節(jié)點(diǎn)

重復(fù)性好的止點(diǎn)

插針試尖或紙尖法

避免電測(cè)長(zhǎng)的短路

根管充填

根充時(shí)機(jī)：

根管經(jīng)過(guò)徹底成形與清理

根管得到有效消毒

暫封材料完整

根管干燥無(wú)滲出

患牙無(wú)疼痛等不適（無(wú)明顯叩痛）

 瘺管消失或明顯縮小

預(yù)備時(shí)盡量瘺管通過(guò)

一般不必搔刮

根管充填方法：

內(nèi)容：糊劑

      牙膠尖

要求：三維、嚴(yán)密

方法：

冷側(cè)壓法

熱垂直加壓法

單尖法：生物活性材料或Guttaflou+牙膠

根管治療失敗的根充因素

三維充填缺陷：長(zhǎng)度、直徑、交通支（超填、欠填）

根尖孔封閉不足：

根尖孔破壞或發(fā)育不全

牙膠尖尖端扭曲

主尖銼選擇錯(cuò)誤

側(cè)壓不足（過(guò)度，易致根裂）

根管口封閉失敗：未及時(shí)修復(fù)、修補(bǔ)（尤其是：拍片時(shí)）

頸部齲洞遺漏

根管超填

可能引起神經(jīng)損傷，導(dǎo)致感覺(jué)異常

有文獻(xiàn)綜述：91%的感覺(jué)異常病例完全或部分恢復(fù)正常

大部分使用多聚甲醛糊劑，未及時(shí)處理的下頜磨牙感覺(jué)異常病例未能完全恢復(fù)

根管再治療病例

拆牙膠：除酊克；G鉆，H銼、拔髓針、機(jī)用銼

拆塑化：除酚克

干髓：往往鈣化

冠：拆除，或冠開髓

樁：磨除、拆除、或根尖手術(shù)

超聲，取斷械設(shè)備與技術(shù)

多根管：拆除所有根管充填物

冠的取舍

其他

牙周牙髓聯(lián)合病變：注意畸形腭側(cè)溝、釉珠等影響

根裂、牙骨質(zhì)裂：

咬合無(wú)力、局部腫痛

窄而深牙周袋

異常X影像

根管外科手術(shù)

牙周翻瓣、去骨

根尖周搔刮術(shù)

根尖切除術(shù)

根尖倒充填

手術(shù)修補(bǔ)

牙根切除術(shù)（牙半切術(shù)）