56、中醫(yī)的藏（臟）象為什么是五臟六腑？

金棟  河北省河間市人民醫(yī)院

1、藏（臟）象的概念

藏（zang）者，藏也，隱匿、隱藏也，指藏于體內(nèi)的臟腑。象，征象、形象之義。王冰次注云：“象，謂所見(jiàn)于外，可閱者也?！睆埥橘e《類(lèi)經(jīng)三卷·藏象類(lèi)二》注：“象，形象也。藏居于內(nèi)，形見(jiàn)于外，故曰藏象?！备鶕?jù)取象比類(lèi)的思維方法推之，臟腑居于體內(nèi)，而形象表現(xiàn)于外，從外而知內(nèi)，故稱(chēng)為“藏象”。

臟腑為什么要藏于體內(nèi)呢？是因?yàn)橘F重之緣故?！鹅`樞·脹論》：“藏府之在胸脅腹里之內(nèi)也，若匣匱之藏禁器也?！?/span>

藏象二字，首見(jiàn)于《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》。藏，指藏于體內(nèi)的內(nèi)臟，包括五臟（肝、心、脾、肺、腎）、六腑（膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦）和奇恒之腑（腦、髓、骨、脈、膽、女子胞）。由于五臟是所有內(nèi)臟的中心，故“藏”之所指，實(shí)際上是以五臟為中心的五個(gè)生理、病理系統(tǒng)，五個(gè)功能單位。

又，臟指藏神氣的地方。如《素問(wèn)·宣明五氣篇》：“五臟所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，是謂五臟所藏?！薄鹅`樞·九針論》：“五藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏精志也?！薄峨y經(jīng)·三十四難》載：“臟者，人之神氣所舍藏也。故肝藏魂，肺藏魄，心藏神，脾藏意與智，腎藏精與志也?！薄峨y經(jīng)本義》注云：“臟者，藏也。人之神氣藏于內(nèi)焉?！?/span>

由于漢字的演變，藏（讀為zang音），演變?yōu)椤澳牎?，是為古今字。古字在先（前），今字在后；古字?jiǎn)，今字繁。臓后演變?yōu)椤芭K”，是為繁簡(jiǎn)字。藏象演變?yōu)榕K象，此乃臟象之來(lái)源。

2、藏象學(xué)說(shuō)“皆自謂是”的多種說(shuō)法

在藏象學(xué)說(shuō)的形成過(guò)程中，五臟、六腑和奇恒之腑的最后定型，并不是一蹴而就的。最早有多種說(shuō)法，這在中醫(yī)經(jīng)典《內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》中可以見(jiàn)到。

《素問(wèn)·五臟別論》載：“黃帝問(wèn)曰：余聞方士，或以腦髓為藏，或以腸胃為藏，或以為府，敢問(wèn)更相反，皆自謂是，不知其道，愿聞其說(shuō)?！钡摹敖宰灾^是”之說(shuō)。這在當(dāng)時(shí)，對(duì)于何者為藏或府的制定，尚未成熟和統(tǒng)一，故而說(shuō)法不一，莫衷一是。

2.1最早的九臟說(shuō)

《六節(jié)藏象論》：“三而成天，三而成地，三而成人。三而三之，合則為九，九分九野，九野為九臟，故形臟四，神臟五，合為九臟以應(yīng)之也?！贝司洚?dāng)出自《三部九候論》，云：“天地之至數(shù)，始于一，終于九焉……三而成天，三而成地，三而成人。三而三之，合則為九，九分九野，九野為九臟，故形臟四，神臟五，合為九臟。”的九臟說(shuō)。

“形臟四”，指藏有形之物者為形臟，有四即胃、大腸、小腸和膀胱，因“皆受不凈”（《難經(jīng)·三十五難》）；“神藏五”，指藏?zé)o形之氣者為神臟，有五即肝、心、脾、肺、腎。高士宗《素問(wèn)直解》：“形臟四，謂膀胱、小腸、胃、大腸，所以藏有形之物，故曰形。神臟五，謂肝心脾肺腎，所以藏?zé)o形之氣，故曰神。”五臟所藏之神的具體名稱(chēng)，如《宣明五氣篇》所云：“五臟所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，是謂五臟所藏。”

關(guān)于九臟之說(shuō)，又有“五正藏、四正府”之稱(chēng)。

如《周禮·天官冢宰·疾醫(yī)》：“參之以九藏之動(dòng)?！编嵭ⅲ骸罢匚?，又有胃、膀胱、大腸、小腸?！辟Z公彥疏：“云‘正藏五’者，謂五臟，肺、心、肝、脾、腎。并氣之所藏，故得正藏之稱(chēng)?！啤钟形?、膀胱、大腸、小腸’者，此乃六腑中取此四者，以益五臟為九臟也。六腑，胃、小腸、大腸、膀胱、膽、三焦，以其受盛，故謂之府。亦有臟稱(chēng)，故入九臟之?dāng)?shù)。然六腑取此四者，按《黃帝八十一難經(jīng)》說(shuō)：胃為水谷之腑，小腸為受盛之腑，大腸為行道之腑，膀胱為津滴（液）之腑……此則正府也，故入九臟。其余，膽者清凈之府，三焦為孤府，故不入九臟也。”

腑有六者，為何只有四腑入圍正府？

因胃、大腸、小腸、膀胱，此四腑“皆受不凈”而入正腑，與正臟五合為九臟。其余，膽者清凈之府，三焦為孤府，故不入九臟也。

形臟四、神臟五，其數(shù)有九，以應(yīng)天之制數(shù)，即“天人相應(yīng)”的整體觀。黃鐘制數(shù)，以九為數(shù)之極。此蓋系九臟之來(lái)源耳。

《六節(jié)藏象論》：“黃帝問(wèn)曰：余聞天以六六之節(jié)，以成一歲，人以九九制會(huì)，計(jì)人亦有三百六十五節(jié)，以為天地久矣?！?/span>《三部九候論》：“天地之至數(shù)，始于一，終于九焉?！?/span>

經(jīng)文中之?dāng)?shù)字，如“三三、六六、九九”，雖美其名曰“天人相應(yīng)”的整體觀，實(shí)乃牽強(qiáng)附會(huì)、勉強(qiáng)湊數(shù)之義，不可深究，亦不必深究。胡天雄《素問(wèn)補(bǔ)識(shí)》：“九九，各家皆無(wú)明確解說(shuō)，或以黃鐘之?dāng)?shù)，起于秬黍，以九重之；或以為九州九野（九天之野）；或以為神農(nóng)大九州（出《淮南》）。原文本為勉強(qiáng)湊數(shù)……不可深究，亦不必深究……實(shí)在牽強(qiáng)之至?！?/span>

中醫(yī)學(xué)理論體系的主要特點(diǎn)之一是“天人相應(yīng)”的整體觀，這在中醫(yī)經(jīng)典《內(nèi)經(jīng)》中體現(xiàn)的淋漓盡致。如果無(wú)“天人相應(yīng)”學(xué)說(shuō)，中醫(yī)學(xué)則不好講理。在《素問(wèn)》有不少篇單看題目就是講“天人相應(yīng)”的，如《上古天真論》、《四氣調(diào)神大論》、《生氣通天論》、《陰陽(yáng)應(yīng)象大論》、《天元紀(jì)大論》、《五運(yùn)行大論》等。但是多數(shù)“天人相應(yīng)”的說(shuō)法只是出于理論需要，故牽強(qiáng)附會(huì)的傾向很明顯（語(yǔ)出趙洪鈞《中西醫(yī)結(jié)合二十講》）。

2.2“膽”腑屬奇恒不屬六腑之說(shuō)

《五臟別論》“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者，地氣之所生也，皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉，名曰奇恒之府。夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者，天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏，此受五臟濁氣，名曰傳化之府?！钡摹澳憽备瓕倨婧悴粚倭f(shuō)。將膽雖定為一腑，“清凈之腑”（《難經(jīng)·三十五難》），卻屬奇恒之腑，而“藏而不瀉”，但卻不能進(jìn)入六腑，去“瀉而不藏”。膽腑不能與其他臟腑并列，在《靈蘭秘典論》則云：“凡十一臟，取決于膽也?！蔽此阕鲆桓?。

2.3《難經(jīng)》的五臟五腑與五腑六臟說(shuō)

《難經(jīng)·三十八難》：“臟唯有五，腑獨(dú)有六者，何也？然：所以腑有六者，謂三焦也。有原氣之別焉，主持諸氣，有名而無(wú)形，其經(jīng)屬手少陽(yáng)。此外腑也，故言，腑有六焉?！焙?jiǎn)言之，三焦之腑只不過(guò)是個(gè)空名，等于說(shuō)只有五臟五腑。

更為奇怪的尚有五腑六臟說(shuō)，如《難經(jīng)·三十九難》載：“經(jīng)言腑有五，臟有六者，何也？然：六腑者、止有五腑也。然五臟亦有六臟者，謂腎有兩臟也。其左為腎，右為命門(mén)……故言臟有六也。腑有五者，何也？然：五臟各一腑，三焦亦是一腑，然不屬于五臟，故言腑有五焉?！?/span>

三焦不屬于五臟，等于說(shuō)，當(dāng)時(shí)尚未有相匹配的臟，故《靈樞·本輸》篇載：“三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也?！睂⑷怪魉墓δ茈`屬于膀胱，屬“孤之腑”。或認(rèn)為膀胱、三焦是一腑，后世醫(yī)家如日本人·丹波元簡(jiǎn)《素問(wèn)識(shí)》和明·張介賓《質(zhì)疑錄·論三焦有幾》中有詳述。

3、藏象學(xué)說(shuō)中為什么是五臟六腑

在臟象學(xué)說(shuō)中為什么最后定的是五臟六腑呢？為什么五、六湊十一呢？這主要受“天人相應(yīng)”學(xué)說(shuō)的影響。

《漢書(shū)·律歷志》說(shuō)：“天六地五，數(shù)之常也。天有六氣，降生五味。夫五六者，天地之中合，而民所受以生也（洪鈞按：此句之意為‘人之所以有生命’）。故日有六甲，辰有五子，十一而天地之道畢，言終而復(fù)始也?！庇谑且f(shuō)五臟六腑。否則，不夠十一，有違天意。

天六地五是什么意思呢？

這是從天干地支來(lái)的。干支二者，干為陽(yáng)，支為陰。天干本來(lái)有十，地支本來(lái)有十二?？墒?，在一甲子（即六十花甲，古人先是用它記日）中，甲出現(xiàn)六次，子出現(xiàn)五次。其中的數(shù)學(xué)道理本來(lái)很簡(jiǎn)單，因?yàn)槭褪淖钚」稊?shù)是六十。在這一循環(huán)中，天干只能循環(huán)六次，地支只能循環(huán)五次。古人則認(rèn)為這是妙不可言的天意。關(guān)乎人的生命。所以陽(yáng)經(jīng)有六，陰經(jīng)有五。腑有六，臟有五。不如此就違背天數(shù)。《難經(jīng)》的作者，未能站到這一高度說(shuō)清問(wèn)題。（趙洪鈞《中西醫(yī)結(jié)合二十講》）

這就是五臟六腑的最后定型。

中醫(yī)理論學(xué)術(shù)體系的形成，是古代圣賢以“取象比類(lèi)”的方法，在古代哲學(xué)思想陰陽(yáng)、五行學(xué)說(shuō)及天人相應(yīng)觀的統(tǒng)帥下，結(jié)合古代解剖知識(shí)并經(jīng)臨床驗(yàn)證共同完成的。在中醫(yī)經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)代就已形成，而歷代醫(yī)家又有所發(fā)展和創(chuàng)新。其結(jié)果，“并非使理論更圓滿細(xì)密，相反，它們引起混亂或模糊。”（趙洪鈞《中西醫(yī)結(jié)合二十講》語(yǔ)）牽強(qiáng)附會(huì)之處非常多，不能自圓其說(shuō)者亦不少。至今很多理論問(wèn)題仍未能解決，仍是未知。