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目前脊柱微創(chuàng)手術(shù)越來越流行，微創(chuàng)技術(shù)的一個(gè)重要組成部分便是經(jīng)皮椎弓根螺釘（percutaneous pedicle screw ，PPS）的置入。經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘置入技術(shù)不需要傳統(tǒng)后路大的手術(shù)切口、不需要廣泛剝離和牽拉椎旁肌肉、避免術(shù)后疼痛并縮短恢復(fù)時(shí)間。 據(jù)報(bào)道傳統(tǒng)的開放置釘技術(shù)椎弓根螺釘錯(cuò)置率高達(dá) 40%，但僅 5.7% 穿透了椎弓根內(nèi)側(cè)壁造成了嚴(yán)重后果。由于神經(jīng)根經(jīng)根過椎弓根的內(nèi)側(cè)及下側(cè)，因此螺釘錯(cuò)置尤其是穿透內(nèi)側(cè)壁或下壁時(shí)會(huì)造成嚴(yán)重的神經(jīng)癥狀。如果椎弓根螺釘誤入椎弓根外側(cè)則會(huì)影響到固定的穩(wěn)定性導(dǎo)致固定不確切。 先前一項(xiàng)尸體研究表明經(jīng)皮置釘?shù)淖倒傮w穿透率為 10%，該作者的的另一項(xiàng)研究中利用計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）來驗(yàn)證螺釘置入情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)螺釘誤置率為 6.6%（主要影響到 S1）。目前對(duì)椎弓根螺釘誤置的定義不明確，評(píng)價(jià)方法多種多樣，導(dǎo)致文獻(xiàn)中螺釘誤置發(fā)生率差異較大。 盡管經(jīng)皮置釘已廣泛應(yīng)用于傳統(tǒng)的脊柱退行性變疾病，但在創(chuàng)傷方面的應(yīng)用仍然較少。Verlaan 等人注意到創(chuàng)傷患者更易術(shù)中出血或感染，所以他們認(rèn)為經(jīng)皮置釘更適合于創(chuàng)傷患者。Daniel 等人對(duì)此進(jìn)行了專題研究，并介紹了手術(shù)技巧。 本研究的首要目的是描述一種在二維透視下對(duì)創(chuàng)傷患者行經(jīng)皮置釘技術(shù)并評(píng)估其臨床準(zhǔn)確性，其次是通過對(duì)無脊柱骨折患者的椎體進(jìn)行研究來確定該技術(shù)的有效性。患者行手術(shù)內(nèi)固定的指征：脊柱存在力學(xué)不穩(wěn)定的患者，如脊柱過伸性損傷、屈曲壓縮損傷、因創(chuàng)傷發(fā)現(xiàn)的病理性骨折、無神經(jīng)壓迫癥狀的不穩(wěn)定性的爆裂骨折或因爆裂骨折而行椎體切除等前路手術(shù)后需要 360°融合的患者。 手術(shù)操作過程： 患者以標(biāo)準(zhǔn)的方式置于 Jackson 手術(shù)臺(tái)上，前后位透視確認(rèn)并標(biāo)記后正中線切口，在每個(gè)置釘點(diǎn)的 3 點(diǎn)鐘位置或者 9 點(diǎn)鐘位置置入 Jamshidi 針，Jamshidi 針應(yīng)靠椎弓根的外側(cè)部分。通過前后位透視，Jamshidi 針進(jìn)針約 2cm，并且確保針尖遠(yuǎn)離椎弓根的內(nèi)緣 (Fig. 1A)。 導(dǎo)針插入 Jamshidi 針中并移除 Jamshidi 針，全部導(dǎo)針置入并通過前后位透視后再通過側(cè)位透視確保所有導(dǎo)針均經(jīng)過椎體的后壁而沒有進(jìn)入椎管 (Fig. 1B)，并通過側(cè)位透視對(duì)導(dǎo)針進(jìn)行微調(diào)，椎弓根釘?shù)拈L度通過術(shù)前及術(shù)中的影像來確定 (Fig. 1C)，擰入椎弓根釘后移除導(dǎo)針，本研究采用的微創(chuàng)系統(tǒng)為 Depuy Viper 2 (Depuy Orthopaedics, Warsaw, IN) 或 Stryker MANTIS (Stryker,Kalamazoo, MI)。在需要融合時(shí)，同種異體抑制物、骨形態(tài)蛋白及去皮質(zhì)的松質(zhì)骨可通過后路切口置入小關(guān)節(jié)間。術(shù)后通過 CT 掃面確認(rèn)椎弓根螺釘?shù)闹萌肭闆r。
圖 1：經(jīng)皮椎弓根螺釘置入技術(shù) A; 前后位透視下置入克氏針，確?？耸厢樳M(jìn)針 2cm 時(shí)針尖位于椎弓根的內(nèi)側(cè)壁的外緣；B 前后位透視置入克氏針成功后需通過側(cè)位透視確?？耸厢樀奈恢梦挥谧刁w與椎弓根交界處；C：通過側(cè)位透視確?？耸厢樳M(jìn)針深度合適。 CT 評(píng)級(jí) CT 掃描評(píng)估椎弓根螺釘置入的準(zhǔn)確性如下：I 級(jí) 椎弓根螺釘位于椎弓根內(nèi)，II 級(jí) 椎弓根螺釘穿破椎弓根但 <2mm，III 級(jí)椎弓根螺釘穿破椎弓根但≤4mm，IV 級(jí)椎弓根螺釘穿破椎弓根但＞4mm。在 CT 軸位、冠狀位、矢狀位上評(píng)估椎弓根在上下內(nèi)外四壁被穿破的情況。2-3 名評(píng)估者對(duì) CT 評(píng)級(jí)進(jìn)行分析，他們意見一致時(shí)為最終的分級(jí)。記錄術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥及再次手術(shù)的情況。
圖 2：CT 掃描多平面重建測量椎弓根的長度 本研究中共經(jīng)皮置釘 172 例，其中 CT 評(píng)級(jí)為 II 級(jí) (<2mm)的椎弓根螺釘中有 20 例 (11.6%) 出現(xiàn)椎弓根內(nèi)側(cè)壁穿破，5 例患者（2.9%）存在外側(cè)壁穿破，1 例（0.6%）穿破下壁；評(píng)級(jí)為 iii 級(jí) (2–4mm) 中有 2 例患者 (1.2%) 出現(xiàn)內(nèi)側(cè)壁穿破，1 例患者（0.6%）出現(xiàn)外側(cè)壁穿破；評(píng)級(jí)為 iv 級(jí) (>4mm) 中無患者出現(xiàn)內(nèi)側(cè)壁穿破，2 例患者（1.2%）出現(xiàn)外側(cè)壁穿破。 圖 3：該患者因車禍傷導(dǎo)致 L1 骨折及 L5 脫位骨折，該患者行經(jīng)皮椎弓根固定 T12–L5。CT 冠狀面、矢狀面、橫斷面圖像表明 L2 左側(cè)椎弓根螺釘（矢狀面上的箭頭所示）位于椎弓根的中心。
圖 4：該患者因車禍傷屈曲引起牽拉傷導(dǎo)致 T10 骨折，該患者行 T9–T11 內(nèi)固定融合術(shù)。冠狀面及橫斷面顯示 T10 右側(cè)椎弓根螺釘置入偏外，CT 評(píng)級(jí)為 IV 級(jí)。
圖 5：該患者因高處墜落致 T10/11 節(jié)段的韌帶損傷并 L2 爆裂骨折，經(jīng)皮行 T10–L3 內(nèi)固定融合術(shù)。CT 冠狀面顯示 T11 右側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)側(cè)壁存在輕微的破裂（箭頭所示），但橫斷面顯示該螺釘?shù)膬?nèi)側(cè)及外側(cè)壁的穿破 CT 評(píng)級(jí)為 II 級(jí)。 此外對(duì)所有的腰椎和骶椎螺釘（L1 到 S1 共 68 例螺釘）均需查看小關(guān)節(jié)受累情況，其中 9 例螺釘?shù)能壽E影響到了小關(guān)節(jié)正常的關(guān)系 (13.2%， Fig. 6)。
圖 6：該患者行經(jīng)皮 L5 、S1 椎弓根螺釘固定并融合。CT 掃面顯示 L5 雙側(cè)椎弓根螺釘影響到了小關(guān)節(jié)面，冠狀面及橫斷面圖像顯示 L5 右側(cè)螺釘（箭頭所示）影響到了關(guān)節(jié)面。 該研究中的 26 例行后路經(jīng)皮脊柱融合的患者未出現(xiàn)感染病例，在隨訪期間所有患者均未出現(xiàn)新發(fā)的無力、癱瘓或其他神經(jīng)功能障礙，4 例患者在骨折愈合后行二次手術(shù)取出內(nèi)固定；1 例因髂骨粉碎性骨折的患者在 L4 內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn) L4 水平內(nèi)固定棒的滑出，該情況在術(shù)后 6 個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)但無臨床癥狀；術(shù)后隨訪 1 年時(shí) 1 例女性患者出現(xiàn)機(jī)械性的背痛，輔助檢查顯示 L4–5 未融合，但患者無任何神經(jīng)癥狀，該患者拒絕行 L4-5 未融合翻修術(shù)，轉(zhuǎn)而選擇取出內(nèi)固定，術(shù)中發(fā)現(xiàn) L4 的椎弓根釘有穿出椎弓根的風(fēng)險(xiǎn)。
圖 7：椎弓根長度的形態(tài)學(xué)分析 A 胸椎及腰椎各節(jié)段左右椎弓根長度的平均值（mm）；B 各個(gè)節(jié)段左右椎弓根長度的測量值（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差。 既往很多研究已經(jīng)證實(shí)經(jīng)皮椎弓根螺釘置入術(shù)的可行性，各個(gè)報(bào)道中所采用的技術(shù)有輕微的差別，比如透視導(dǎo)航或者 CT 導(dǎo)航抑或機(jī)器人導(dǎo)航等，但很少有文章報(bào)道僅靠 X 線透視進(jìn)行操作。雖然經(jīng)皮置釘?shù)奈墨I(xiàn)浩如煙海，本研究的創(chuàng)新點(diǎn)在于僅通過 X 線透視對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)操作，并且通過正常人椎弓根的形態(tài)學(xué)分析證實(shí)并確認(rèn)該術(shù)式的有效性。 本研究中 26 例患者共置入了 172 例椎弓根螺釘，椎弓根皮質(zhì)破裂的發(fā)生率為 18.0%，但僅 2.9% 的 CT 分級(jí)大于 II 級(jí)，因此與先前有關(guān)僅靠 X 線透視置釘或者其他導(dǎo)航方式或者開放置釘?shù)奈墨I(xiàn)報(bào)道相比，本研究的優(yōu)勢(shì)明顯，術(shù)后本研究通過 CT 掃描確認(rèn)椎弓根皮質(zhì)穿破的程度，比傳統(tǒng)的 X 線復(fù)查更加準(zhǔn)確，另外還評(píng)估了椎弓根內(nèi)外側(cè)壁及頭側(cè)尾側(cè)被穿破的情況。 如果以誤置分級(jí)＞II 級(jí)作為潛在的穿破危險(xiǎn)，本研究中置釘?shù)某晒β?97.2%； CT 對(duì)于金屬內(nèi)固定的檢測準(zhǔn)確率高并且將能測量誤差減小到最少，因此大多數(shù)的 II 級(jí)或者 I 級(jí)置釘?shù)那闆r是安全的。 作者認(rèn)為與學(xué)習(xí)其他新技術(shù)相比較，本研究介紹的技術(shù)相對(duì)簡單，需要強(qiáng)調(diào)的是該技術(shù)依靠的是術(shù)者對(duì) C 臂圖像的熟悉程度而不是視覺或者觸覺反饋的實(shí)體覺。 作者總結(jié)到本研究不同于其他類似研究的幾個(gè)特點(diǎn)： 1. 2. 本文的研究對(duì)象為創(chuàng)傷患者，相對(duì)于脊柱退行性變的患者來說創(chuàng)傷患者的手術(shù)難度更大、脊柱不穩(wěn)定的可能性更高； 3. 椎弓根的形態(tài)學(xué)研究有助于在行側(cè)位片前即可確保導(dǎo)針的進(jìn)針深度； 4. 本研究的樣本量足夠多，包括 26 例患者的 172 枚椎弓根螺釘。 當(dāng)然該研究也存在某些不足之處，比如隨訪時(shí)間不足，創(chuàng)傷患者的隨訪時(shí)非常困難的，很難隨訪到諸如內(nèi)固定松動(dòng)等需要長時(shí)間才能發(fā)生的內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥；同時(shí)術(shù)后即刻隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)與神經(jīng)受損或者內(nèi)固定相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率顯著不同；對(duì)椎弓根螺釘置入準(zhǔn)確性的理想的評(píng)估方式可能是內(nèi)固定取出后即刻行 CT 掃面檢查，使得器械的誤差得以消除，但這是不切實(shí)際的。最后作者認(rèn)為本研深刻的探討了僅利用透視導(dǎo)航性經(jīng)皮椎弓根螺釘置入術(shù)的操作要點(diǎn)，與其他研究報(bào)道相比較該技術(shù)誤置的發(fā)生率低，椎弓根的形態(tài)學(xué)檢測進(jìn)一步增強(qiáng)了該術(shù)式的可行性。 |
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