裁判要旨

病歷的真實性認定對查明案件事實、進行醫(yī)學鑒定、舉證責任分配和案件處理結果都產生直接影響，在審理醫(yī)療糾紛案件過程中，如何有效利用證據(jù)規(guī)則，公正高效的認定病歷證據(jù)的真實性，是擺在審理醫(yī)療糾紛法官面前的一個難題。本文通過對一起醫(yī)療糾紛的實證分析，總結歸納出了病歷真實性認定的原則與步驟，為相關類案的司法裁判提供借鑒和參考。

案情簡介 

2011年10月17日，患者楊某到某醫(yī)院就診，行全麻下、腹腔鏡下膽囊切除術，術后五天出現(xiàn)應激性潰瘍穿孔，立行剖腹探查術，術后楊某在未治愈的情況下于2011年12月5日出院。出院后次日在家中死亡。尸檢結論為胃空腸吻合及胃造瘺術后患者有中-重度心室壁心肌間質脂肪組織浸潤，可使心臟代償能力下降，導致心源性猝死。原告楊某的兩位子女認為由于某醫(yī)院的醫(yī)療過錯最終導致了楊守英的死亡，起訴至法院。

庭審中，原告對病歷真實性提出質疑，主張某醫(yī)院提供的病歷不完整、不真實，理由如下：1、當日“術前小結”中記載“擬行手術：腹腔鏡探查，剖腹探查術”，但病歷中缺少腹腔鏡探查術的記錄。可以認定某醫(yī)院對楊某做了腹腔鏡探查術，繼而又做了剖腹探查術，而后一手術無手術記錄。2、病歷中2011年11月9日楊某的電子胃鏡醫(yī)學診斷報告單所載科別為內四科，住院號為47001，但實際住院科別是普外科，住院號為247001，且報告單無床號，無送檢醫(yī)師，楊某之前并未感覺胃部不舒服，且尸檢報告詳細記錄單描述“表面光滑”，并沒有胃潰瘍、胃炎，而胃鏡報告單卻描述患者嚴重胃潰瘍，故該份胃鏡報告單不真實。根據(jù)上述對病歷的質疑，原告方否定醫(yī)院方提供的全部病歷材料。

某醫(yī)院對此解釋稱：1、醫(yī)院僅對楊某做了剖腹探查術，并未做腹腔鏡探查術，“術前小結”寫的是“擬行手術”，即擬行腹腔鏡探查術或剖腹探查術，最后實際做的是剖腹探查術。2、內四科是檢查科室，不是住院科室，某醫(yī)院的胃鏡檢查都在內四科做，住院號是醫(yī)生在輸入電腦時少輸入一位，胃鏡報告單的內容是真實的。

法院經過對北京市的6家司法鑒定機構進行電話咨詢，均被告知上述患方提出的病歷瑕疵異議，并不屬于偽造篡改病歷的情況，上述瑕疵異議人民法院可以根據(jù)全卷證據(jù)材料綜合認定真實性。據(jù)此，法院駁回了當事人申請真實性鑒定的申請，對病歷的真實性問題進行了論證分析：第一，原告主張2011年11月2日京煤總醫(yī)院在為患者楊某做剖腹探查術之前，還做了一次腹腔鏡探查術，病歷中缺少相關記錄，但根據(jù)住院收費清單，楊某并未發(fā)生腹腔鏡探查術的費用，術前小結記載“擬行手術：腹腔鏡探查，剖腹探查術”，并不能說明實際實施了腹腔鏡探查術，現(xiàn)原告方未提供證據(jù)證明實施了腹腔鏡探查術。第二，原告主張楊某2011年11月9日的電子胃鏡醫(yī)學診斷報告單不真實，但該報告單明確記載了患者的姓名、性別、年齡，經本院向實施胃鏡的醫(yī)師調查，其能夠說清所做胃鏡情況，并確認該份報告單的真實性。尸檢報告描述的是術后情況，不能體現(xiàn)原發(fā)病灶情況，原告所提科別、住院號、床號等問題，僅是報告單記錄的形式問題，不能否定整份報告的真實性。第三，楊某于2011年12月6日死亡，其家屬于2011年12月7日封存病歷復印件，于12月8日封存病歷原件，經核實封存病歷復印件與封存病歷原件內容一致，且未提供證據(jù)證明病歷不真實，故對病歷的真實性予以確認。

案例評析

一、區(qū)分需鑒定的病歷瑕疵和可綜合認定的病歷瑕疵

根據(jù)《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》的規(guī)定，禁止鑒定病歷的真實性，患方主張病歷不真實時，依據(jù)《司法鑒定程序通則》規(guī)定，鑒定機構將終止鑒定，鑒定機構并不承擔病歷真實性的認定責任。根據(jù)《民事訴訟法》的規(guī)定，人民法院應當按照法定程序，全面地、客觀地審查核實證據(jù)。證據(jù)的真實性。合法性、關聯(lián)性認定屬于法院對證據(jù)屬性認證的法定職責。

在本案中，關于病歷真實性問題，患方提出了真實性鑒定申請，但鑒定機構明確答復，上述瑕疵并不屬于可以通過筆跡鑒定、墨跡鑒定等技術手段認定的醫(yī)方偽造篡改病歷的情況（上述情況可以通過司法技術鑒定對真實性進行認定），病歷記載內容的前后不一致、形式上的缺漏少補均屬于法院依法可以查明的問題，應當由人民法院依據(jù)全案證據(jù)材料，綜合認定相關證據(jù)的真實性。所以在對病歷真實性認定的過程中，第一步是要區(qū)分患方提出的病歷瑕疵是否屬于經司法鑒定技術手段可以鑒定的瑕疵，如果可以鑒定確定首先應當委托司法鑒定，如針對患方提出的知情同意書中患者簽名為別人代簽、病歷記載為后補或修改等異議，法院可以通過委托司法鑒定機構進行筆跡鑒定、墨跡鑒定等文書鑒定方法確定病歷材料的真實性。如果不屬于上述情況，則病歷真實性的認定責任仍在法院。

二、區(qū)分形式性病歷瑕疵和實質性病歷瑕疵

在司法實踐中，鑒定機構對于文書鑒定、臨床鑒定和病理鑒定范疇外的異議均無法受理，對于超出鑒定機構鑒定范疇的真實性異議，法院應當對其進行判斷。針對患者提出的病歷瑕疵的異議，可以根據(jù)是否與案件爭議事實有關聯(lián)、是否對全卷病歷的真實性有直接影響等考慮，區(qū)分為形式性瑕疵和實質性瑕疵。

常見的形式性瑕疵有病案號、姓名、身份證號的記錄錯誤，醫(yī)生未簽名、僅有實習醫(yī)生簽字主治醫(yī)師未簽字確認、住院科別記載錯誤等瑕疵，對于形式性的病歷瑕疵，發(fā)生原因一般是醫(yī)院內部對病歷書寫的管理存在疏漏，應當要求對上述存疑病歷進行單獨雙方質證，由醫(yī)方對上述瑕疵作出合理解釋，如果能夠作出合理解釋，且法院認定該瑕疵與本案的實體爭議并無直接影響，可以認定相關病歷的真實性；若經醫(yī)方作出解釋后，法院認為解釋不合理不成立，仍然對相關病歷的真實性存疑，則應當在認定時排出相關存疑病歷，但不影響其他沒有瑕疵的病歷的真實性。常見的實質性瑕疵如手術同意書上的患者或家屬簽字的真?zhèn)?、病情診斷的結論修改、治療方案或用藥記錄的存疑等，因為上述病歷瑕疵的真?zhèn)沃苯雨P系到醫(yī)院是否存在過錯，如是否履行告知義務、是否存在誤診誤治、是否用藥不當或錯誤用藥等關鍵性問題。此時，人民法院必須要結合全院證據(jù)材料對病歷的真實性進行明確的認定。

在本案中，患方提出的患者楊某電子胃鏡醫(yī)學診斷報告單記載的科別、住院號等不真實，但該報告單明確記載了患者的姓名、性別、年齡。并且經向實施胃鏡的醫(yī)師本人調查，也能夠具體說明楊某所做的胃鏡情況，并且該醫(yī)院的醫(yī)學影像科檢查統(tǒng)一在“內四科”，而并非按照患者住院科別記載在報告單上，能夠確認報告單的真實性。而尸檢報告記述的是術后情況，不能完全復原患者的原發(fā)病灶具體如何轉化和疾病的發(fā)展過程，客觀的檢查報告單可以反映當時患者的實際病理情況，同時患方提出的一份報告單中的科別、住院號、床號等瑕疵問題，僅僅是病歷材料中一份報告單記錄的形式問題，不能否定整份報告和所有病歷材料的真實性。

三、法官應結合全案證據(jù)材料綜合認定病歷的真實性

在本案中，法官通過調查相關事實，綜合全案證據(jù)材料，通過事實印證得出病歷真實與否的結論?；颊卟v中“術前小結”記載“擬行手術”，即擬行腹腔鏡探查術或剖腹探查術，根據(jù)病歷材料的屬性可以得知，術前小結屬于醫(yī)師在手術之前會診討論的內部記錄，其中擬行手術僅僅代表主治醫(yī)師的治療建議，術前的“擬行”也不等于已經實施了某項治療手段。根據(jù)患方簽字的手術知情同意書以及醫(yī)方的手術記錄，可以看出患者最終選擇的手術為“剖腹探查術”。并且結合醫(yī)療收費清單，可見醫(yī)院僅收取了剖腹探查術的費用，并未收取腹腔鏡探查術的費用，綜合上述證據(jù)足以認定患者并未行腹腔鏡探查術。

在對病歷真實性進行認定的過程中遵循“印證原則”，如認定具體的醫(yī)療行為時，既要參考術前小結、醫(yī)師討論記錄等主觀病歷，也要查看病程記錄、護理記錄、麻醉記錄等客觀病歷，還要參照患者或家屬選擇醫(yī)療行為的知情同意書以及醫(yī)療費用清單等材料進行綜合考量。如果其他病歷材料可以與之相互印證，并形成完整的證據(jù)鏈，能夠確定待證事實，則可以認定該瑕疵病歷的真實性。如果該病例記錄與其他記錄存在矛盾，或不符合醫(yī)學診療常規(guī)，則應否定該瑕疵病歷的真實性。