二十九、精神障礙（次要）
　?。ㄒ唬└攀?/span>
　　精神障礙又稱精神疾病，是人腦受到各種不良因素影響，發(fā)生病理生理變化和功能損害，出現(xiàn)認(rèn)知、情感、意志和行為等精神活動(dòng)異常。
　　精神病特指具有幻覺、妄想或明顯的精神運(yùn)動(dòng)興奮或抑制等“精神病性癥狀”的精神障礙，包括精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、重性躁狂癥和抑郁癥等。因此，精神病只是精神障礙中的一小部分。
　　臨床上常見的精神障礙多數(shù)病因不明，病因相對(duì)明確的只有“腦器質(zhì)性精神障礙”、“軀體疾病和精神活性物質(zhì)所致精神障礙”等少數(shù)幾大類。一般認(rèn)為精神障礙是多因素病因。

　?。?）生物學(xué)因素
　　1）遺傳。
　　2）神經(jīng)發(fā)育異常。
　　3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腫瘤與外傷、軀體疾病、創(chuàng)傷與中毒等。
　?。?）心理社會(huì)因素
　　1）人格：人格不健全者容易患精神障礙。
　　2）應(yīng)激：是指?jìng)€(gè)體在生活、工作中遇到的各種問題、困難、處境等事件，包括自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境和個(gè)體環(huán)境中所出現(xiàn)的各種對(duì)個(gè)體帶來心理影響的事件時(shí)機(jī)體的反應(yīng)過程。

　?。ǘ┚裾系K的癥狀學(xué)
　　（1）錯(cuò)覺：錯(cuò)覺為對(duì)客觀事物歪曲的知覺。
　?。?）感知綜合障礙：指患者感知的是客觀事物的本身，但對(duì)其個(gè)別屬性的感知發(fā)生障礙，多見于癲癇。
　　（3）幻覺：幻覺是一種虛幻的知覺體驗(yàn)。即在沒有現(xiàn)實(shí)刺激作用于感官時(shí)的知覺體驗(yàn)?；糜X為常見的精神病性癥狀，多見于腦器質(zhì)性精神障礙，酒、藥物依賴，癲癇以及急慢性精神病。
　?。?）思維障礙；
　?。?）藥物依賴: 分為軀體依賴和心理依賴。心理依賴又稱精神依賴，先使吸食者產(chǎn)生愉快滿足的或欣快的感覺，驅(qū)使使用者為尋求這種感覺而反復(fù)使用藥物。心理依賴構(gòu)成藥物濫用和依賴的主要特征。軀體依賴：是指由于反復(fù)使用某種藥物或物質(zhì)所造成的一種軀體的適應(yīng)狀態(tài)，表現(xiàn)為耐受性增高和戒斷癥狀。


三十、頸肩痛（次要）
　　（一）概述
　　頸肩痛是臨床常見疾病，主要指各種類型的頸椎病，泛指也包括肩周炎。前者是指頸段脊椎病變后所引發(fā)的頸椎間盤退變及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致脊髓、神經(jīng)根、血管損害而表現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體征。而肩周炎是肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌腱、滑囊、關(guān)節(jié)囊的慢性損傷性炎癥。頸肩痛可由多種疾病造成，其臨床表現(xiàn)多樣。

　?。ǘ┏Ｒ姴∫蚺c分類：
　　按照造成頸肩部疼痛的病因，可分為以下幾類：1.外傷性
　　（1）急性損傷：可見于肌肉牽拉等外力造成的急性頸肩部軟組織損傷，而由于高能量損傷如車禍、高處墜落等造成的多為頸椎、肩部骨折、脫位、脊髓、神經(jīng)損傷。
　?。?）慢性損傷：由于不良體位、伏案工作時(shí)間過長(zhǎng)等原因造成的慢性積累性病變，常在受到寒冷、潮濕等不良刺激后發(fā)生頸肩部疼痛。
　　2.退行性病變
退行性病變是造成頸肩痛的主要原因，由于年齡的增長(zhǎng)以及多種急慢性勞損導(dǎo)致頸椎間盤退變，繼發(fā)椎間關(guān)節(jié)退行性病變，逐漸導(dǎo)致頸椎間盤髓核脫水、纖維環(huán)膨出、破裂、突出，頸椎間隙變窄、椎間韌帶損傷、松弛，造成椎體不穩(wěn)，進(jìn)而導(dǎo)致脊髓、神經(jīng)根、血管以及交感神經(jīng)等組織受壓，由此產(chǎn)生的頸、肩、上肢的相應(yīng)臨床表現(xiàn)，以頸肩痛為主。

　　3.炎癥
　?。?）化膿性感染：頸肩部骨與關(guān)節(jié)、軟組織發(fā)生急性化膿性感染者常引發(fā)急性持續(xù)性疼痛，而結(jié)核桿菌對(duì)頸肩部組織的侵犯形成的炎癥可引起持續(xù)性鈍痛。
　?。?）無菌性炎癥：由于慢性損傷可使肌肉、筋膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊、骨膜、脂肪、肌腱等產(chǎn)生不同程度的創(chuàng)傷性無菌性炎癥反應(yīng)，造成相應(yīng)部位活動(dòng)時(shí)疼痛及受限。由于氣候改變?nèi)绾涑睗窦吧眢w過度勞累均為誘發(fā)因素，如肩周炎、頸肩肌筋膜炎等。
　　4.腫瘤
　　雖然腫瘤造成的頸肩部疼痛較少，但發(fā)生于椎管內(nèi)外、肩部軟組織、骨與關(guān)節(jié)的頸肩部良性腫瘤、原發(fā)惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤等亦是造成頸肩部疼痛的病因之一。
　　5.內(nèi)臟疾病
　　頸肩部疼痛不單純可能為局部病變所致，心絞痛或心肌梗死的患者有時(shí)感到頸肩部疼痛，且向上肢或手放射，特別是左上肢內(nèi)側(cè)，而發(fā)生于右側(cè)頸肩痛也可能由膽石癥膽囊炎及肝病引起。
　　6.神經(jīng)系統(tǒng)疾病
　　如脊髓腫瘤、脊髓空洞癥、脊髓側(cè)索硬化癥、進(jìn)行性肌萎縮等疾病其臨床表現(xiàn)也可為頸肩部疼痛。
　　（三）常見疾病的臨床表現(xiàn)與特點(diǎn)
　　1.頸肩部急慢性軟組織損傷：大多為單側(cè)，主要表現(xiàn)為頸部疼痛、活動(dòng)受限。急性損傷多為刀割樣或撕裂樣、嚴(yán)重者疼痛難忍，任何活動(dòng)均可以加重疼痛，肌肉可呈痙攣狀態(tài)。慢性損傷多為頸肩部酸脹伴緊束感。頸肩部壓痛明顯、范圍廣泛、局部軟組織輕度腫脹疼痛，可放射到一側(cè)或兩側(cè)肩部及肩胛骨內(nèi)側(cè)。
　　2.頸肩部外傷造成的骨折、脫位：一般有車禍、壓砸或高處墜落等高能量損傷病史，頸部疼痛明顯、不能活動(dòng)，常伴有脊髓損傷癥狀。而肩部骨折脫位時(shí)，常表現(xiàn)為以肩部疼痛、活動(dòng)受限為首要癥狀，應(yīng)注意在肩部骨折脫位時(shí)可伴有臂叢神經(jīng)損傷。影像學(xué)檢查在頸肩部骨折、脫位的診治中具有重要意義，應(yīng)作為懷疑頸肩部骨折脫位的首要檢查。其不僅能夠明確有無骨折以及骨折的性質(zhì)，同時(shí)也能夠發(fā)現(xiàn)、排除腰椎結(jié)核、腫瘤、風(fēng)濕或者強(qiáng)直性脊柱炎等疾病。x 線檢查可了解骨折部位、損傷類型和移位程度，CT檢查能夠從多平面顯示骨折后椎體、椎弓以及關(guān)節(jié)突損傷情況。伴有脊髓損傷表現(xiàn)時(shí)，MRI是了解椎骨、椎間盤對(duì)脊髓的壓迫、脊髓組織的血腫等情況的重要檢查手段。

　　3.頸椎病 頸椎病是引起頸肩部疼痛的主要原因之一，可分為多種類型。其臨床表現(xiàn)既有相似之處，亦有不同特點(diǎn)。

　?。?）神經(jīng)根型頸椎?。喊l(fā)病率最高（5O%-6O%），以根性痛和根性肌力障礙為特點(diǎn)。是由于頸椎間盤髓核向后外側(cè)方突出或鉤突關(guān)節(jié)增生壓迫神經(jīng)根所致。表現(xiàn)為一側(cè)頸肩上肢反復(fù)發(fā)作的疼痛、麻木，仰頭、咳嗽時(shí)加重，可因勞累、寒冷、睡眠不佳而誘發(fā)。體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)頸部活動(dòng)受限、患椎棘間及椎旁有壓痛，并向上肢放射。手指麻木活動(dòng)不靈、精細(xì)動(dòng)作困難，嚴(yán)重者患側(cè)手部大小魚際肌及骨間肌萎縮。神經(jīng)根牽拉試驗(yàn)及壓頭試驗(yàn)陽性，但應(yīng)注意雙側(cè)對(duì)比。
　　（2）脊髓型頸椎?。杭s占頸椎病的10%-15%，是由于多種因素壓迫或刺激脊髓所致，臨床癥狀繁多，病程較長(zhǎng)緩慢進(jìn)行，主要表現(xiàn)為上肢或下肢運(yùn)動(dòng)障礙、四肢麻木、共濟(jì)失調(diào)、自主神經(jīng)及括約肌功能障礙等。體檢時(shí)可有肢體遠(yuǎn)端不規(guī)則感覺障礙區(qū)，肌萎縮，肌張力高，鍵反射早期亢進(jìn)，后期減弱或消失，可出現(xiàn)病理反射。影像學(xué)檢查尤其是MRI檢查對(duì)診斷此病具有重要意義。
　?。?）椎動(dòng)脈性頸椎?。河捎陬i椎退行性變等原因?qū)е骂i椎橫突孔增生狹窄、上關(guān)節(jié)突增生肥大造成椎動(dòng)脈受壓、痙攣狹窄或扭曲所致，除頸肩部疼痛外，主要為椎-基動(dòng)脈供血不足的臨床表現(xiàn)，如頭暈、頭痛、視覺障礙、耳鳴、耳聾、惡心、嘔吐、猝倒等，旋頸誘發(fā)試驗(yàn)陽性，MRA檢查能夠提供較清晰的圖像對(duì)于椎動(dòng)脈型頸椎病有較大幫助。

　?。?）交感神經(jīng)性頸椎病：由于頸椎各種結(jié)構(gòu)的病變直接壓迫或刺激了頸椎旁的交感神經(jīng)，產(chǎn)生自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀：①交感神經(jīng)興奮癥狀主要為眩暈、偏頭痛、頭暈等，轉(zhuǎn)頭時(shí)加重。眼部癥狀為視力減退、視力.障礙、瞳孔擴(kuò)大或縮小、眼后部脹痛，心跳加速、心律不齊、心前區(qū)疼痛、血壓升高、肢體出汗異常；②交感神經(jīng)抑制癥狀，主要表現(xiàn)于頭昏、眼花、流淚、鼻塞、心動(dòng)過緩、血壓降低、胃腸脹氣等。

　　4.肩周炎 又稱50肩或凝肩，中老年病人多見，女性多于男性，表現(xiàn)為疼痛逐漸加重，特點(diǎn)是活動(dòng)時(shí)疼痛、夜間加重、功能受限。疼痛可向頸背及上臂放散。患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，肩部僵硬，嚴(yán)重者造成梳頭、穿衣等日常生活困難。體檢時(shí)疼痛主要位于肩部周圍肌健與骨組織的附著點(diǎn)及滑囊、肌腱、三角肌萎縮。外展、外旋及手臂上舉明顯受限并使疼痛加重。
　　5.頸椎結(jié)核 頸椎結(jié)核雖然較為少見，但其截癱發(fā)生率高。起病緩慢，可引起頸背部疼痛、勞累后加重、夜間可減輕、咳嗽加重，常用手撐住下頜，頸部活動(dòng)明顯受限，亦可由神經(jīng)根受壓表現(xiàn)。肺部多有原發(fā)結(jié)核病灶，多伴有低熱及午后潮熱等中毒癥狀。血沉、結(jié)核菌素試驗(yàn)以及影像學(xué)檢查有助于診斷，并與其他疾病相鑒別。

三十一、關(guān)節(jié)痛（重要）
　　（一）概述
　　關(guān)節(jié)痛是關(guān)節(jié)炎癥的最直接反映，幾乎見于所有關(guān)節(jié)炎患者中。關(guān)節(jié)痛可分為急性關(guān)節(jié)痛與慢性關(guān)節(jié)痛兩種類型。急性關(guān)節(jié)痛起病急，有發(fā)熱和關(guān)節(jié)急性炎癥的特點(diǎn)如紅、腫、熱、痛與功能障礙；慢性關(guān)節(jié)痛常遷延數(shù)月甚至數(shù)年，臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛、畸形以及不同程度的功能障礙。病程長(zhǎng)期遷延可以導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和明顯的失用性肌肉萎縮。由于引起關(guān)節(jié)痛的病因很多，而它們的臨床表現(xiàn)又很相似，所以，在臨床上診斷和鑒別診斷有時(shí)比較困難。

　　（二）常見病因、發(fā)生機(jī)制和臨床特點(diǎn)
　　1.病因和發(fā)生機(jī)制
　?。?）急性關(guān)節(jié)痛
　　1）與感染因素有關(guān)的關(guān)節(jié)炎：如急性化膿性關(guān)節(jié)炎、病毒感染所致關(guān)節(jié)炎等。
　　2）與自身免疫與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)的關(guān)節(jié)炎：如風(fēng)濕熱、過敏性紫癜（關(guān)節(jié)型）等。
　　3）與代謝有關(guān)的關(guān)節(jié)炎：如急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等。
　　4）與腫瘤有關(guān)的關(guān)節(jié)炎：如急性白血病關(guān)節(jié)炎等。
　　5）其他：關(guān)節(jié)急性損傷等。

　?。?）慢性關(guān)節(jié)痛
　　1）彌漫性結(jié)締組織病：如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
　　2）與脊柱炎有關(guān)的關(guān)節(jié)?。喝鐝?qiáng)直性脊柱炎，賴特綜合征等。
　　3）與代謝有關(guān)的關(guān)節(jié)炎：如慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等。
　　4）與退行性變有關(guān)的關(guān)節(jié)炎：如骨關(guān)節(jié)炎等。
　　5）與感染因素有關(guān)的關(guān)節(jié)炎；如結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、梅毒性關(guān)節(jié)炎等。
　　6）骨和軟骨疾?。汗琴|(zhì)疏松等。
　　7）腫瘤：多發(fā)性骨髓瘤等。
　　8）其他：關(guān)節(jié)慢性損傷等。

　　2.臨床表現(xiàn)
　　（1）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：是一種以慢性進(jìn)行性關(guān)節(jié)炎癥和骨質(zhì)破壞為主的全身性自身免疫病，男女發(fā)病率約為1：3。其臨床特征是：對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，以雙手、腕、肘和足關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹及晨僵最為常見。患者可有發(fā)熱、貧血、皮下結(jié)節(jié)、血管炎、心包炎及淋巴結(jié)腫大等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，血清中可查到類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽等多種自身抗體。未經(jīng)正規(guī)治療的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可反復(fù)遷延多年，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失。
　?。?）系統(tǒng)性紅斑狼瘡：是自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)的、多因素參與的、以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。多系統(tǒng)受累以及血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的主要臨床特征。系統(tǒng)性紅斑狼瘡好發(fā)于育齡期女性，男女比例為1：9。其關(guān)節(jié)表現(xiàn)為壓痛，腫脹或積液，但關(guān)節(jié)炎為非侵蝕性。

　?。?）強(qiáng)直性脊柱炎：是一種以侵犯中軸骨骼為主的慢性炎癥性疾病，以骶髂關(guān)節(jié)炎為標(biāo)志。炎癥可以累及髖、膝、踝、肩等關(guān)節(jié)，也常累及肌腱、韌帶附著于骨的部位（肌腱端），可引起腫痛、纖維性及骨性強(qiáng)直。本病有明顯的家族聚集傾向，與HLA-B27基因密切相關(guān)
　?。?）骨關(guān)節(jié)炎：是一種以關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞和骨質(zhì)增生為主的慢性退行性病變。主要臨床表現(xiàn)為慢性關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬及活動(dòng)受限。中老年人多見，男女比例為1:2。最常累及手的遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)及膝、髖、脊柱、足跖趾關(guān)節(jié)等負(fù)重關(guān)節(jié)。病人會(huì)感到在靜止時(shí)有疼痛，一般稱為“休息痛”，即關(guān)節(jié)處于一定的位置過久，或在清晨，病人感到關(guān)節(jié)疼痛。
　?。?）痛風(fēng)：是嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所引起的一組疾病。最常見于中年男性，臨床上常見高尿酸血癥、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性腎病、痛風(fēng)石等，并常與肥胖、高血壓、高血脂、高血糖等同時(shí)存在。

　?。?）感染性關(guān)節(jié)炎：細(xì)菌、病毒或真菌可以通過多種不同的途徑進(jìn)人關(guān)節(jié)導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎，包括微生物的直接入侵或經(jīng)血循環(huán)播散至關(guān)節(jié)腔內(nèi)。不同病原體感染關(guān)節(jié)時(shí)的途徑不一，臨床表現(xiàn)也不盡相同。化膿性關(guān)節(jié)炎是由細(xì)菌感染關(guān)節(jié)所致，多見于兒童及年老體弱者，易發(fā)生在膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)，如不能得到早期診斷和早期治療，細(xì)菌可以破壞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失。
　?。?）風(fēng)濕熱：風(fēng)濕熱是上呼吸道A組乙型溶血性鏈球菌感染后引起的一種自身免疫性疾病，常侵犯關(guān)節(jié)、心臟、皮膚等器官。其關(guān)節(jié)炎呈游走性、多發(fā)性，以膝、踝、肘、腕、肩關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)受累為主，局部可有紅、腫、熱、疼痛和壓痛。
　?。?）結(jié)核性關(guān)節(jié)炎：大部分病人為單關(guān)節(jié)發(fā)病。多見于兒童、老年人和營養(yǎng)不良者，病變關(guān)節(jié)可以出現(xiàn)疼痛、腫脹、活動(dòng)障礙，關(guān)節(jié)疼痛多在活動(dòng)時(shí)加劇，休息后稍減輕?；夯蚧そM織中可見抗酸染色陽性桿菌，結(jié)核桿菌培養(yǎng)80%為陽性。
　?。?）關(guān)節(jié)損傷：關(guān)節(jié)遭遇外傷或暴力作用會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷，重者出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位、韌帶損傷。
　　不同關(guān)節(jié)痛的特點(diǎn)與鑒別方法

三十二、腰腿痛（次要）
　　（一）概述
　　腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等處的疼痛，有時(shí)伴有一側(cè)或兩側(cè)下肢痛、馬尾神經(jīng)癥狀，是最常見的骨科疾病之一，約7O%-8O%的人在不同時(shí)期經(jīng)歷過腰腿痛。
　　（二）常見病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)特點(diǎn)
　　1.常見病因
　?。?）急性或慢性損傷。
　?。?）退行性改變。
　?。?）先天性發(fā)育不良。
　?。?）炎性病變。
　?。?）功能性缺陷。
　?。?）內(nèi)臟疾病。
　?。?）腫瘤。
　?。?）其他：過度肥胖、血液疾病、內(nèi)分泌失調(diào)。


　　2.發(fā)病機(jī)制和臨床特點(diǎn) 根據(jù)起病急緩大致可分為急性腰腿痛和慢性腰腿痛：
　　（1）急性腰腿痛：疼痛突然發(fā)生，多較劇烈；一般持續(xù)時(shí)間小于6周。引起急性腰腿痛的原因有很多，大多數(shù)與外傷有關(guān)。常見的有急性腰肌扭傷、腰椎棘間韌帶損傷、腰椎小關(guān)節(jié)紊亂癥、腰椎壓縮性骨折、骶髂關(guān)節(jié)半脫位、腰椎間盤突出癥等。
　　臨床特點(diǎn)：①疼痛劇烈、急驟，疼痛突然發(fā)生或早晨不能起床，自覺腰部疼痛難忍，隨腰部活動(dòng)而加劇，平臥后可減輕，壓痛點(diǎn)較固定、明確，也可向大腿部放射；②強(qiáng)迫體位：嚴(yán)重者多臥床不起，不敢翻身，站立時(shí)不能直腰，腰彎向一側(cè)，走路跋行，側(cè)臥時(shí)屈膝屈髖可減輕疼痛；③活動(dòng)受限：腰椎前屈、后伸、側(cè)彎、左右旋轉(zhuǎn)，伸膝、屈膝可引起疼痛；④肌肉痙攣；⑤直腿抬高試驗(yàn)陽性，“4”字試驗(yàn)陽性等。

　?。?）慢性腰腿痛：疼痛持續(xù)發(fā)生，多數(shù)程度較輕或時(shí)重時(shí)輕，一般持續(xù)時(shí)間大于12周。慢性腰腿痛較急性腰腿痛在就診病人中多見，常見原因：①急性腰腿痛的后遺癥；②累積性慢性損傷：多見于重體力勞動(dòng)的工人、汽車司機(jī)、農(nóng)民等；③骨質(zhì)增生、退變：都是一個(gè)長(zhǎng)期、慢性過程，出現(xiàn)腰腿痛表現(xiàn)，時(shí)好時(shí)壞；①腫瘤等。
　　臨床特點(diǎn)：①病程時(shí)間長(zhǎng)，多在3個(gè)月以上，患者往往有職業(yè)特點(diǎn)；②各個(gè)年齡段均可見，但以中老年人為多；③疼痛局限，兩側(cè)交替出現(xiàn)，叩痛、壓痛明顯，一般痛時(shí)不太劇烈，反復(fù)發(fā)作；用止痛藥物可以緩解，但不能鞏固，易復(fù)發(fā)。

三十三、異常陰道流血（次要）
　　（一）概述
　　異常陰道流血是除正常月經(jīng)外，來自生殖道任何部位的異常出血的統(tǒng)稱。出血可來自外陰（處女膜、陰道前庭）、陰道、宮頸、子宮、輸卵管等處，絕大多數(shù)來自子宮。陰道流血可表現(xiàn)為經(jīng)量增多、周期不規(guī)則的陰道流血、無任何周期可辨的持續(xù)性陰道流血、停經(jīng)后陰道流血、陰道流血伴白帶增多、性交后出血、月經(jīng)間期出血等。

　?。ǘ┎∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制
　　引起陰道流血的常見原因有以下幾類：
　　1.卵巢內(nèi)分泌功能失調(diào)：包括無排卵性功能失調(diào)性子宮出血和排卵性月經(jīng)失調(diào)，以及排卵期出血。
　　2.病理性妊娠：常見于各種流產(chǎn)、異位妊娠、胎盤異常以及產(chǎn)后出血等。
　　3.內(nèi)生殖器炎癥：如陰道炎、宮頸炎和子宮內(nèi)膜炎等。
　　4.生殖器腫瘤：子宮肌瘤是引起陰道流血的最常見良勝腫瘤。其他多為惡性腫瘤，如外陰癌、陰道癌及肉瘤、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、子宮肉瘤、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等；具有雌激素分泌功能的卵巢腫瘤也可引起陰道流血。
　　5.損傷和異物：生殖道損傷和陰道異物可致陰道流血；宮內(nèi)節(jié)育器選擇不當(dāng)，壓迫子宮內(nèi)膜致局部壞死、潰瘍，引起出血。
　　6.外源性性激素：使用雌、孕激素不當(dāng)或不規(guī)則服藥以及口服避孕藥中雌激素劑量過低或漏服，均可引起陰道流血。
　　7.全身性疾?。阂鹉獧C(jī)制障礙的全身性疾病，如血小板減少性紫癱、白血病、再生障礙性貧血以及肝功能損害等，可表現(xiàn)為不規(guī)則或大量陰道流血。

　　（三）分類及臨床表現(xiàn)
　　1.有規(guī)律周期的陰道流血：包括以下幾種類型。
　?。?）經(jīng)量增多：表現(xiàn)為月經(jīng)周期正常，但經(jīng)量多或伴經(jīng)期延長(zhǎng)。多見于子宮肌瘤、子宮腺肌病、宮內(nèi)節(jié)育器或功能失調(diào)性子宮出血等，也見于凝血機(jī)制障礙所致出血。
　　（2）月經(jīng)間期出血：又稱排卵期出血。發(fā)生在下次月經(jīng)來潮前14-15日，系月經(jīng)間期卵泡破裂，雌激素水平暫時(shí)下降不能維持子宮內(nèi)膜所致。出血量明顯少于月經(jīng)血量，常歷時(shí)3-4日，偶可伴下腹部疼痛或不適。
　　（3）經(jīng)前或經(jīng)后點(diǎn)滴出血：月經(jīng)來潮前后數(shù)日持續(xù)少量陰道流血，常淋漓不盡。見于排卵性月經(jīng)失調(diào)、宮內(nèi)節(jié)育器副反應(yīng)，也見于子宮內(nèi)膜異位癥。
　　2.不規(guī)律陰道流血：多見于無排卵性功能失調(diào)性子宮出血，也見于子宮內(nèi)膜癌等。無任何周期可辨的長(zhǎng)期陰道流血多見于宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等。
　　3.接觸性出血：于性交后或陰道檢查后立即出現(xiàn)的陰道流血，量多少不定，色鮮紅。常見于宮頸炎、宮頸柱狀上皮異位、宮頸息肉、早期宮頸癌或膜下子宮肌瘤。
　　4.停經(jīng)后陰道流血：若患者為育齡婦女，首先考慮與妊娠相關(guān)的疾病，如流產(chǎn)、異位妊娠或妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、前置胎盤、胎盤早剝等，若患者為青春期無性生活史或絕經(jīng)過渡期婦女，且不伴有其他癥狀，應(yīng)考慮無排卵性功能失調(diào)性子宮出血，絕經(jīng)過渡期患者還應(yīng)排除生殖道惡性腫瘤。
　　5.陰道流血伴白帶增多：見于晚期宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、黏膜下子宮肌瘤伴感染、宮頸息肉等。
　　6.絕經(jīng)后陰道流血：首先應(yīng)考慮子宮內(nèi)膜癌，也可見于萎縮性陰道炎、宮頸息肉、子宮內(nèi)膜炎或其他生殖道惡性腫瘤等。
　　7.外傷后陰道流血：常見于騎跨傷后，流血量可多可少，伴外陰部疼痛。性交致陰道裂傷也可引起陰道流血。
　　8.間歇性陰道血性排液：應(yīng)警惕輸卵管癌的可能。

三十四、血尿（重要）
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　　血尿并不是一個(gè)疾病的名稱，而是泌尿系統(tǒng)疾病中最常見的一種癥狀。它可以由泌尿生殖系統(tǒng)或鄰近器官疾病引起，也可能是某些內(nèi)科疾病或全身性疾病的重要臨床表現(xiàn)之一。
　　正常人在一般飲食、生活和活動(dòng)的情況下，尿液中無紅細(xì)胞或個(gè)別情況下偶然出現(xiàn)極少量的紅細(xì)胞。新鮮離心尿沉渣紅細(xì)胞數(shù)在0-3個(gè)／高倍視野，若尿內(nèi)紅細(xì)胞異常增多則為血尿。僅能用顯微鏡檢出的血尿稱為鏡下血尿，若尿液中含血量＞1ml/1000ml則尿液呈紅色或呈洗肉水色，稱肉眼血尿。

　?。ǘ┏Ｒ姴∫颉l(fā)病機(jī)制和臨床特點(diǎn)

　　1.泌尿外科疾病
　?。?）泌尿系統(tǒng)腫瘤：血尿多為無痛性間歇性肉眼全程血尿。
　?。?）泌尿系統(tǒng)結(jié)核：80%以上腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛和終末血尿，且呈慢性進(jìn)行性加重。除血尿外并有膿尿，尿沉渣涂片可能查到抗酸桿菌。晚期腎結(jié)核可因輸尿管梗阻，膀胱癥狀自行緩解，尿檢亦轉(zhuǎn)陰性，患腎無功能甚至鈣化，稱為“腎自截”。
　　（3）泌尿系統(tǒng)感染：①急性腎盂腎炎或腎實(shí)質(zhì)感染常伴發(fā)熱及患側(cè)腰痛，膀胱刺激 癥狀不明顯；②糖尿病患者或常服止痛藥者可出現(xiàn)腎乳頭壞死，腎乳頭脫落出血明顯，甚至發(fā)生梗阻加重感染癥狀；③女性膀胱三角區(qū)尿道炎可以出現(xiàn)劇烈的膀胱刺激癥狀和終末血尿而無膿尿；④男性出現(xiàn)膀胱刺激癥狀及發(fā)熱常為急性前列腺炎，直腸指診前列腺壓痛，尿中可有紅、白細(xì)胞；⑤尿道口紅腫，有血性膿液流出應(yīng)考慮淋病。
　?。?）尿石癥：①腎盞結(jié)石尿中有時(shí)可見紅、白細(xì)胞；②腎盂結(jié)石常有腰部隱痛或絞痛發(fā)作，運(yùn)動(dòng)和顛簸后血尿加重；③輸尿管結(jié)石常發(fā)生絞痛伴鏡下血尿或肉眼血尿；④膀胱結(jié)石常見于男性小兒或老人，常有排尿困難或排尿中斷。
　?。?）泌尿系統(tǒng)損傷：以腎損傷、尿道損傷為多見。其病因多為外界暴力撞擊、銳器刺傷及運(yùn)動(dòng)性損傷，大多有肉眼血尿或鏡下血尿。
　?。?）絲蟲?。?/span>絲蟲病易發(fā)生乳糜尿，同時(shí)伴出血時(shí)為乳糜血尿，乳糜試驗(yàn)陽性。有在流行區(qū)居住史、乳糜尿歷史或有陰囊部象皮腫時(shí)懷疑本病。進(jìn)食高脂肪飲食后癥狀加重。
　?。?）運(yùn)動(dòng)性血尿：①軍事訓(xùn)練和劇烈運(yùn)動(dòng)可使約50%的人員出現(xiàn)鏡下血尿；②拳擊運(yùn)動(dòng)員最易發(fā)生鏡下甚至肉眼血尿，運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)使右腎壓向前下方致腎靜脈淤血，甚至腎盞穹窿破裂；③田徑運(yùn)動(dòng)員還可以引起膀胱出血。
　?。?）腎下垂：腎下垂時(shí)腎蒂受牽拉導(dǎo)致靜脈淤血，長(zhǎng)期站立工作者可以發(fā)生血尿；站立位 B超或靜脈尿路造影即可診斷。
　　（9）腎血管異常：①腎血管畸形、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈屢、海綿狀血管瘤、腎靜脈栓塞、腎梗死等，腎動(dòng)脈造影有助于診斷；②腎盂黏膜的微小血管瘤、腎乳頭、腎盂、輸尿管、膀胱以及尿道的靜脈曲張都可以發(fā)生肉眼血尿。內(nèi)腔鏡檢查多可發(fā)現(xiàn)病變部位。
　　2.泌尿內(nèi)科疾病
　?。?）急性腎炎綜合征：有鏡下血尿以至肉眼血尿。尿中有大量蛋白、紅細(xì)胞管型、相差顯微鏡下有畸形紅細(xì)胞。
　?。?）特發(fā)性腎臟血尿綜合征：IgA腎病、特發(fā)性灶性腎小球腎炎；多見于男性，臨床表現(xiàn)輕微，蛋白尿不明顯且少出現(xiàn)紅細(xì)胞管型。
　?。?）遺傳性腎炎：小兒發(fā)生血尿，常伴有耳聾。
　?。?）急性非感染性腎小管間質(zhì)性腎炎：可發(fā)生鏡下血尿以至肉眼血尿，無畸形紅細(xì)胞，有時(shí)可見嗜酸性紅細(xì)胞。

二十七、腹部腫塊
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　　腹部腫塊是正常局部解剖之外病理新生物的占位病變，是腹部外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、消化內(nèi)科常見的臨床體征。多因患者種種不同癥狀的描述和查體發(fā)現(xiàn)，但也有因腹部腫塊為主訴而就診者。針對(duì)腹部腫塊要明確的重要問題，首先是定位、其次是定性、最后判斷全身病理改變及其程度，從而決定處理方法的可行性、可能性和效果。

　?。ǘ┌l(fā)生部位
　　按腹部解剖腹部腫塊可分腹壁、腹腔和腹膜三個(gè)部位。
　　1.腹壁腫塊：相對(duì)少見，多屬良性病變。常見病變有脂肪瘤、纖維瘤、肉瘤、血腫或腹壁病。
　　2.腹腔腫塊：最常見、最難診斷的一種。查體的特點(diǎn)是：讓患者膝胸位，因腹前壁和腹腔內(nèi)腔下垂，腫塊可隨之下垂，觸診較清楚。
　　3.腹膜后腫塊：臨床常見，多為惡性病變。早、中期多無臨床癥狀。因居腹膜后，縫隙極小，故其特點(diǎn)是：固定，觸診深較困難。查體特點(diǎn)是：讓患者膝胸位，因?yàn)槟[塊不隨腹腔器官下垂而下垂，觸診更困難、不清楚，這是區(qū)分腹腔內(nèi)和腹膜后占位病變的主要方法。

　　（三）發(fā)生的原因
　　1.腫瘤:目前最常見的腹部腫瘤以腹部腫塊為主要癥狀和體征，發(fā)病率明顯上升。根據(jù)腫塊增長(zhǎng)速度快、質(zhì)硬、不光滑、活動(dòng)變小和伴發(fā)局部癥狀（梗阻、出血）及全身癥狀（消瘦、納差、乏力等），結(jié)合物理學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查可以得出診斷。
　　2.炎癥:較多見，腹膜炎或腹部外傷史,可能出現(xiàn)腹腔膿腫，有闌尾炎病史，可能發(fā)生闌尾周圍膿腫。腫塊界限不清，活動(dòng)度小,有明顯壓痛或反跳痛，檢查血常規(guī)，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高。
　　3.梗阻:常因腫瘤、結(jié)石、糞石等對(duì)各種管道產(chǎn)生不同程度梗阻，發(fā)展到一定程度形成消化道的腫塊。腫塊多不規(guī)則、邊界不清、活動(dòng)度小、有明顯壓痛及反跳痛。腫塊局部和全身癥狀的特點(diǎn)是：發(fā)展、加重快而多。
　　4.結(jié)核:因環(huán)境污染導(dǎo)致世界各國結(jié)核病又死灰復(fù)燃，腸結(jié)核往往以腫塊為表現(xiàn)，好發(fā)回盲部，腹部柔韌感，消化道鋇餐呈“跳躍征”，還有低熱、消瘦、盜汗等全身癥狀。
　　5.免疫性：發(fā)病率較前增高，多表現(xiàn)在回腸和結(jié)腸出現(xiàn)不規(guī)則腫塊，較硬，活動(dòng)度小，出現(xiàn)腸梗阻癥狀或腸內(nèi)瘺表現(xiàn)，稱克羅恩病。