【病史特點】

（1）患者，男性，53歲。

（2）車禍致四肢活動不利3月余。

（3）現(xiàn)病史：患者2015年12月30日因車禍導(dǎo)致頭部和全身多處受傷伴神志不清，送至當?shù)蒯t(yī)院醫(yī)院搶救，完善相關(guān)檢查結(jié)合查體，初步診斷為彌漫性軸索損傷、腦干挫傷、左頂部硬膜外血腫、左顳硬膜下血腫、顱骨骨折、多發(fā)肋骨骨折。曾于ICU行氣管切開術(shù)，予脫水降顱壓、止血、清除氧自由基、保護腦細胞、抗感染等治療，經(jīng)過積極治療神志逐漸恢復(fù)，腦水腫也逐漸消退，順利拔除氣切套管，病情逐漸穩(wěn)定后繼續(xù)在當?shù)蒯t(yī)院予高壓氧等治療。2016年3月29日患者由當?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)入華山北院康復(fù)科。

（4）入院查體：神志清，精神可，平車推入病房。聽理解可，復(fù)述可，對答切題。洼田飲水試驗2級。可見輕微上肢共同運動，雙手有極細微屈曲，雙下肢未見主動運動。左側(cè)Brunnstrom分級II-II-I，右側(cè)Brunnstrom分級II-II-I。不能獨坐，Barthel指數(shù)20分，極嚴重功能缺陷。VAS評分8分，睡眠質(zhì)量差，心理障礙明顯。

四肢呈痙攣性癱瘓，MAS分級（2016.03.29） 

四肢關(guān)節(jié)被動活動范圍（2016.03.29）

（4）輔助檢查：

① 患者受傷第六天頭顱CT

② 患者受傷第六天頭顱MR

③ 2016.1.5：頸、胸、腰椎磁共振未見異常。

④ 2016-04-12頭顱DTI:雙側(cè)頂枕部腦組織破壞,可見混雜信號影,局部白質(zhì)纖維束破壞。余所見大腦、腦干纖維束通道走形正常，未見破壞及受壓改變。

【初步診斷】

痙攣性四肢癱 睡眠障礙 疼痛障礙 心理障礙 顱腦損傷后 彌漫性軸索損傷 腦干挫傷

【康復(fù)目標和計劃】

（1）近期目標：康復(fù)宣教，使用支具抑制攣縮、降低肌張力，改善關(guān)節(jié)活動度，緩解疼痛，心理康復(fù)治療，坐位平衡訓(xùn)練。

（2）中長期目標：加強康復(fù)心理治療、感覺訓(xùn)練、增加肌力、控制肌張力、支具使用、站位平衡訓(xùn)練、控制關(guān)鍵點、糾正錯誤運動模式。

（3）遠期目標：完善平衡能力、ADL功能、運動功能、提高患者日常生活活動能力、幫助其回歸社會。

【處理方案】

（1）藥物治療：替扎尼定、巴氯芬及乙哌立松降低肌張力，阿普唑侖、氯硝安定輔助睡眠，加巴噴丁及曲馬多減輕疼痛，西酞普蘭改善情緒。

（2）康復(fù)治療：良肢位擺放、翻身訓(xùn)練，牽伸技術(shù)（配合溫?zé)岑煼ǎ?、促通技術(shù)（視覺反饋感覺輸入）、腱膜松解術(shù)；支具使用；藥物降低肌張力；其它如手術(shù)、肉毒素注射等。

（3）綜合康復(fù)治療：防治并發(fā)癥（下肢深靜脈血栓、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)活動度降低、墜積性肺炎、體位性低血壓等）。

（4）加強護理：患者長期臥床，下肢肌張力較高，無法床上自主翻身，是褥瘡的高危人群，應(yīng)定期給患者翻身拍背。

【要點與討論】

（1）該患者癱瘓的可能原因？

①上運動損傷

②下運動神經(jīng)元損傷

該患者目前的痙攣姿勢類似于去皮質(zhì)強直狀態(tài)的身體姿勢。但是，我們這個患者目前不昏迷。

該患者去皮質(zhì)強直--損害在大腦皮質(zhì)水平，屬于上運動神經(jīng)元損傷。

（2）痙攣與攣縮

▍痙攣是由于上運動神經(jīng)元損傷后，脊髓和腦干反射亢進而使肢體肌張力增高和腱反射亢進。其診斷標準為：1）肢體被動運動時阻力增大，嚴重肌痙攣時可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵直于屈或伸的某一位置。2）局部關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，長時間的痙攣可能會引起局部肌肉和肌腱的攣縮。3）痙攣肢體腱反射亢進。4）肢體運動功能和日常生活活動能力受影響。目前較常用的評定方法為改良Ashworth分級法。其治療方法是綜合性的，總的來說主要包括：預(yù)防性體位，物理治療，藥物及手術(shù)治療。

▍攣縮是由于各種原因造成肌肉、肌腱等軟組織發(fā)生變性、纖維增生使其解剖長度縮短而致相應(yīng)關(guān)節(jié)強直畸形。其診斷標準有：1）有骨關(guān)節(jié)、肌肉及神經(jīng)系統(tǒng)、肢體疼痛等病史。2）受累部位肌肉、肌腱長度縮短致使關(guān)節(jié)僵直于屈或伸的某一位置，肢體主、被動活動均受限，即使患者在深度睡眠時亦然。3）受累肢體運動核日常生活活動能力受限。4）部分患者可有局部關(guān)節(jié)和肌肉的疼痛。評定時主要考慮受累關(guān)節(jié)活動范圍、疼痛評定（必要時）、運動功能及日常生活活動能力評定。其治療方法則為綜合順序進行：常以熱療等療法為先導(dǎo)繼之以各種運動手法：物理治療，夾板、石膏托及彈性支架，作業(yè)治療，藥物及手術(shù)治療。

（3）彌漫性軸索損傷（Diffuse axonal injury DAI）：擊打暴力或旋轉(zhuǎn)暴力致使腦組織產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)加速度或角加速度，從而在腦組織各部間發(fā)生剪應(yīng)力作用，使腦組織在受壓及回位過程中產(chǎn)生相對運動，導(dǎo)致神經(jīng)軸索損傷伴或不伴小血管撕裂的一種彌漫性腦損傷。主要損傷部位為腦內(nèi)各部連接處或不同密度轉(zhuǎn)折部。原發(fā)性腦干損傷是最嚴重的類型。

（4）DAI影像學(xué)特征：MRI對于微小出血性病灶敏感性優(yōu)于CT，其檢出率及檢出病灶數(shù)遠遠高于CT。 另外某些序列，如磁敏感加權(quán)成像（SWI），液體衰減反轉(zhuǎn)成像（FLAIR），磁共振彌散加權(quán)成像（DWI），敏感性較T2更高；而像彌散張量成像（DTI）更是可以顯示腦白質(zhì)內(nèi)神經(jīng)纖維的走向。

（5）DAI診斷標準：DAI無統(tǒng)一診斷標準, 歸結(jié)起來主要有：1）有確切顱腦外傷史；2）傷后即處于昏迷狀態(tài)，多無“中間清醒期”；3）嚴重者可出現(xiàn)瞳孔改變及顱內(nèi)壓增高；4）CT/MRI示胼胝體、腦干、皮質(zhì)白質(zhì)交界區(qū)等部位損傷或-有DBS 改變，常伴SAH、腦室出血等非特異性改變 ；5）后晚期出現(xiàn)彌漫性腦萎縮并伴較多神經(jīng)受損后遺癥；6）尸檢或手術(shù)活檢病理可發(fā)現(xiàn)軸索損傷。

【小結(jié)】 

結(jié)合患者現(xiàn)病史、體格檢查、影像學(xué)資料及DAI診斷標準，該患者考慮為痙攣性四肢癱 顱腦損傷后 彌漫性軸索損傷、腦干挫傷；該患者目前主要的問題有肌張力較高、可能存在關(guān)節(jié)攣縮和疼痛，我們主要采用藥物控制疼痛、改善睡眠質(zhì)量，藥物結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練（主要為痙攣肌肉牽伸技術(shù)）降低肌張力，減少和預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，維持和提高患者肢體功能，以期改善其日常生活活動能力。必要時可行無水乙醇、肉毒素注射甚至脊神經(jīng)背根神經(jīng)切除術(shù)降低肌張力。同時該患認知正常，需經(jīng)常給予安慰、鼓勵和心理疏導(dǎo)，鼓勵患者家屬在其康復(fù)治療過程中發(fā)揮積極作用，避免褥瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥。

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指導(dǎo)教師：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院白玉龍教授；

小組成員：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院王瑜元主治醫(yī)師，陳嬋住院醫(yī)師，張備基地住院醫(yī)師，支建峰進修醫(yī)師，李學(xué)敏基地住院醫(yī)師，黃崧華治療師，馬海宏治療師。