5.二聯(lián)律法則和Ashman現(xiàn)象

5.1  二聯(lián)律法則

二聯(lián)律法則是指聯(lián)律間期固定的過早搏動(dòng)（室性、房性、房室交界性）往往發(fā)生在長的心動(dòng)周期之后，即一個(gè)長的心動(dòng)周期后誘發(fā)的過早搏動(dòng)，其后又有一個(gè)長回歸周期，故易形成過早搏動(dòng)二聯(lián)律?！岸?lián)律法則”又稱為長短周期現(xiàn)象。造成較長心動(dòng)周期的原因有：顯著竇性心律不齊的慢相、心房顫動(dòng)的長R-R間期、竇房傳導(dǎo)阻滯及房室傳導(dǎo)阻滯引起的長間歇、原發(fā)性早搏引起的代償間歇等。近年來研究表明：一些惡性心律失常的發(fā)生亦與“二聯(lián)律法則”相關(guān)。

5.1.1  發(fā)生機(jī)制  “二聯(lián)律法則”即長短周期現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制仍不肯定，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為: ①長心動(dòng)周期后”4”時(shí)相除極時(shí)膜電位降低，易形成單向傳導(dǎo)阻滯和緩慢傳導(dǎo)，為激動(dòng)折返創(chuàng)造了條件。②心動(dòng)周期長度增加時(shí)，離散度相應(yīng)增加，這種心室肌的除極不同步及復(fù)極的離散是折返心律失常的促發(fā)因素。浦肯野纖維和心室肌的不應(yīng)期的長短的影響更大，這樣就造成了局部組織間不應(yīng)期的離散，也利于折返和心律失常的形成。③1987年Herre和Thames提出，當(dāng)心動(dòng)周期（R-R間期）延長時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)也同樣出現(xiàn)“長間歇”，引起動(dòng)脈血壓的降低，增加了心交感神經(jīng)的活性，交感神經(jīng)張力的增加，促進(jìn)了心律失常斬誘發(fā)。

5.1.2  臨床意義  ①室性心動(dòng)過速與心室顫動(dòng)的發(fā)生常與長短周期現(xiàn)象相關(guān)，在長短周期現(xiàn)象發(fā)生前常有平均心率增快的現(xiàn)象。②在長短周期現(xiàn)象中發(fā)生的惡性心律失常多為多形性室性心動(dòng)過速、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速，很少為單形型室性心動(dòng)過速。③運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的室性心動(dòng)過速與該現(xiàn)象有關(guān)。④起搏器治療可消除長短周期現(xiàn)象，故可以預(yù)防和治療其引起的惡性心律失常。

5.2  Ashman現(xiàn)象

Ashman現(xiàn)象是指心肌細(xì)胞的不應(yīng)期的長短與前一搏動(dòng)的心動(dòng)周期的長度有關(guān)，即在同一導(dǎo)聯(lián)中，長R－R間期時(shí)心肌細(xì)胞的不應(yīng)期長，短R－R間期時(shí)，心肌細(xì)胞的不應(yīng)期短，若在長R－R間期后有一適時(shí)并提早出現(xiàn)的室上性搏動(dòng)，很容易發(fā)生時(shí)相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)(右束支發(fā)生”3”時(shí)相傳導(dǎo)阻滯)而致QRS波群寬大畸形。

5.2.1  發(fā)生機(jī)制   Ashman現(xiàn)象的產(chǎn)生是由于長R－R間期后心肌的不應(yīng)期延長，當(dāng)提早出現(xiàn)的室上性激動(dòng)傳至心室時(shí)，恰逢心室處于相對不應(yīng)期，此時(shí)激動(dòng)只能沿已經(jīng)從不應(yīng)期中恢復(fù)過的心肌中傳布。由于右束支的不應(yīng)期較左束支為長(約為16％左右)，故容易產(chǎn)生右束支的”3”時(shí)相傳導(dǎo)阻滯。

5.2.2  心電圖特點(diǎn)  ①長的R－R間隔之后提前出現(xiàn)畸形的QRS波群，其QRS波群有易變性。②常見右束支傳導(dǎo)阻滯圖型(約占80～85％)。③畸形的QRS波群后無代償間歇。④多呈三相波型(rsR＇，rsr＇)，約占70％，QRS初始向量與竇性者同。⑤畸形的QRS波群之前，多有一個(gè)與之相關(guān)的P波(除心房顫動(dòng)，心房撲動(dòng)或不伴逆行P波交界性心律外)。

圖11-24 室性早搏  Ashman現(xiàn)象