發(fā)熱是最常見的臨床癥狀，但發(fā)熱的原因卻不盡相同，涉及的疾病也極其紛繁復(fù)雜。還有部分患者長期發(fā)熱，雖四處求醫(yī)仍診斷不明。以下經(jīng)驗，由站友分享，在此表示感謝。

不明原因發(fā)熱是什么？

不明原因發(fā)熱（FUO）又稱發(fā)熱待查，其經(jīng)典定義于 1961 年提出：發(fā)熱時間持續(xù) ≥ 3 周；體溫多次 > 38.3℃；經(jīng)過 ≥ 1 周完整的病史詢問、體格檢查和常規(guī)實驗室檢查后仍不能確診。

隨著技術(shù)進(jìn)展，國外對 FUO 的定義也出現(xiàn)了變化，主要表現(xiàn)為：檢查時間有所縮短，對特定人群「例如人類免疫缺陷病毒 (HIV) 陽性、粒細(xì)胞缺乏人群及老年人等」有不同的定義。但是在我國，經(jīng)典的定義仍然是最常用和符合國情的。

發(fā)熱待查之協(xié)和經(jīng)驗 

診斷思路及工具：詳細(xì)、反復(fù)的病史詢問和全面仔細(xì)的體格檢查依舊是確定 FUO 病因的最基本、最重要的方法。在病史詢問中，應(yīng)特別注意對局部癥狀、旅行史、動物接觸史以及用藥史等的詢問，應(yīng)重視常見疾病的不典型臨床表現(xiàn)。

常用的輔助檢查包括：血常規(guī)，血樹突狀細(xì)胞（DC）檢測，血培養(yǎng)（須進(jìn)行 3 次），血生化，紅細(xì)胞沉降率（ESR）C 反應(yīng)蛋白（CRP）、類風(fēng)濕因子（RF）、磷酸肌酸激酶（CK）及抗核抗體（ANA）檢測，血清蛋白電泳，尿常規(guī)及相差鏡檢，尿培養(yǎng)，結(jié)核菌素（PPD）試驗，骨髓穿刺，胸腹部 CT 等。如果檢查結(jié)果指向某個臟器病變，應(yīng)進(jìn)一步行相關(guān)實驗室檢查、影像學(xué)檢查或活組織檢查。

小結(jié)：發(fā)熱待查病因診斷需要具備全面、扎實的基本功，更需要與多個學(xué)科緊密合作。發(fā)熱待查的診斷水平可一定程度上體現(xiàn)一家醫(yī)院的綜合實力。

發(fā)熱待查之華山修煉 

診斷方法探索 

1. 高度重視病史的重要性。在采集病史時常常比較重視患者的化驗結(jié)果和治療經(jīng)過，而忽視了發(fā)熱的規(guī)律、流行病學(xué)接觸史以及發(fā)熱的伴隨癥狀，而這些常常包含了診斷的重要線索。例如，患者有羊等動物的密切接觸史，就應(yīng)警惕布魯菌病可能; 有特殊藥物使用史，則應(yīng)該警惕藥物熱。此外，熱型、發(fā)熱持續(xù)時間也是很重要的線索。

一般來說，發(fā)熱超過 2 個月，則一般感染性疾病的幾率下降，而發(fā)熱超過 1 年，則感染和腫瘤的幾率下降。

2. 進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查。體格檢查應(yīng)強(qiáng)調(diào)全面細(xì)致，曾多次在甲周、肛門外生殖器、結(jié)膜等一般體檢容易忽略的部位發(fā)現(xiàn)特征性體征，從而很快明確診斷。此外，應(yīng)每天對發(fā)熱待查患者進(jìn)行體格檢查，對關(guān)鍵體征尤應(yīng)動態(tài)跟蹤，新出現(xiàn)以及變化的體征均是極其重要的線索。

3. 將微生物檢測新技術(shù)運(yùn)用于診斷。高通量分子檢測技術(shù)、質(zhì)譜等技術(shù)的發(fā)展使病原學(xué)檢測有了更多的選擇，為 FUO 中少見、罕見感染病的判斷提供了檢測方法。

4. 重視創(chuàng)傷性檢查的價值。仍有 30% 的發(fā)熱待查患者以此明確病因。應(yīng)仔細(xì)判斷活檢部位，往往需要一次或多次活組織檢查方能明確診斷。

5. 結(jié)合臨床實踐，綜合判斷輔助檢查結(jié)果，既要重視又不盲從。

小結(jié)：由于發(fā)熱待查疾病本身的特殊性，對臨床醫(yī)生的基礎(chǔ)知識、臨床經(jīng)驗以及臨床思維能力提出了更高的要求，其中尤為重要的要重視「患者」，重視患者的癥狀以及體征中細(xì)微的線索和變化，只有這樣，才能揭開「發(fā)熱待查」的謎團(tuán)，取得正確的診斷。在發(fā)熱待查診斷中，對于病史特點(diǎn)、體格檢查及輔助檢查等資料的分析是關(guān)鍵。

發(fā)熱待查之華西觀點(diǎn) 

診斷要點(diǎn)：發(fā)熱待查有「三把鑰匙」，分別為熱型、血象和臨床癥狀。不同的熱型對于發(fā)熱的診斷具有幫助。血象中各類細(xì)胞總數(shù)及分類常可用于區(qū)分疾病的種類。臨床癥狀則可提示系統(tǒng)定位表現(xiàn)及體征。

患者處理：應(yīng)盡快明確診斷。早期初步處理多為對癥治療。一般患者在最初幾天可不予特殊藥物，只要其一般情況尚可，生命體征平穩(wěn)，可允許臨床醫(yī)生在一定時間內(nèi)進(jìn)行觀察及相關(guān)檢查。盲目給予特殊治療很難有效，還可影響患者的臨床表現(xiàn)而導(dǎo)致診斷延誤。

FUO 患者的處理誤區(qū)主要是濫用藥物，包括抗菌藥、抗病毒藥甚至抗真菌藥物等。

發(fā)熱待查之同濟(jì)實踐

診斷思路探索 

1. 進(jìn)行重復(fù)性動態(tài)變化分析化分析，反復(fù)尋找潛在性診斷線索（PDC）。

①明確各項代表性指標(biāo)動態(tài)變化的趨勢性意義，例如：降鈣素原（PCT）、鐵蛋白、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞（WBC）；

②明確癥狀和體征動態(tài)改變的臨床意義，例如：發(fā)熱與皮疹、關(guān)節(jié)痛、漿膜腔積液等;

③了解對退熱藥物反應(yīng)的動態(tài)變化，例如：激素、激素的劑量、激素的種類等。

2. 從發(fā)熱機(jī)制方向進(jìn)行分析。了解外源性、內(nèi)源性致熱源類型、作用模式的診斷意義。

3. 從免疫發(fā)病機(jī)制進(jìn)行分析。有 3 種重要免疫細(xì)胞參與發(fā)熱的病理機(jī)制：中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞（DC）。病毒和結(jié)核桿菌免疫發(fā)病機(jī)制明顯不同，激發(fā)的免疫反應(yīng)也不盡相同，臨床表現(xiàn)及結(jié)局也不一樣。內(nèi)源性免疫激動劑（包括自身抗原等）激發(fā)的免疫反應(yīng)也顯示出不同的臨床特征。

4. 通過抗生素療效進(jìn)行判斷分析。包括抗生素治療時機(jī)選擇，根據(jù)抗生素治療反應(yīng)對 FUO 診斷進(jìn)行分析，從抗生素療效判斷是否耐藥或不適宜應(yīng)用，并注重從臨床特征變化判斷細(xì)菌的耐藥性。

5. 從疾病發(fā)病過程出發(fā)進(jìn)行分析。仔細(xì)并深入了解患者病史中的起病經(jīng)過，尋找是否有病原體侵入的途徑，從侵入部位判斷病原體的種類，從發(fā)熱特征判斷是否為感染，判斷感染的程度，評估是否存在細(xì)菌耐藥以及是否需要抗生素治療。

「兩步法」診斷思路探索性研究 

第一步：起病 + 致病菌侵入 

起?。褐赴l(fā)熱等癥狀發(fā)生的最初或起始階段以及在此之前的潛伏階段。起始階段持續(xù)時間為 1 周左右；潛伏階段持續(xù)時間約 1 ～ 2 周，特殊病例潛伏時間可能更長。更加強(qiáng)調(diào)潛伏階段的診斷意義。

致病菌侵入：分析起病階段致病菌侵入的可能性，尋找起病階段致病菌侵入的途徑。

第二步：動態(tài) + 炎癥指標(biāo)積分計算 

動態(tài)觀察內(nèi)容：包括：①主要伴隨癥狀及體征的動態(tài)變化；②各項主要炎癥指標(biāo)的動態(tài)變化；③對退熱藥物反應(yīng)的動態(tài)變化；④影像學(xué)等特殊檢查結(jié)果的動態(tài)變化。

炎癥指標(biāo)積分：主要炎癥指標(biāo)包括：①白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞分類；②紅細(xì)胞沉降率；③C 反應(yīng)蛋白；④抗鏈球菌溶血素 O；⑤乳酸脫氫酶；⑥血清鐵蛋白。

其他重要指標(biāo)包括：①抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體；②抗核抗體；③類風(fēng)濕因子；④降鈣素原；⑤結(jié)核感染 T 細(xì)胞斑點(diǎn)檢測。

還有重要的診斷線索包括：①肝脾腫大;②多漿膜腔積液;③淺表及深部淋巴結(jié)腫大;④肌肉酸痛;⑤體重減輕;⑥激素退熱效果及時間。

最終診斷的評判標(biāo)準(zhǔn) 

若起病 + 致病菌侵入（+）且炎癥積分（+），可判定為感染性疾病; 若起病 + 致病菌侵入（+/-）且炎癥積分（+/-），則判定為感染性疾??？若起病 + 致病菌侵入（-）且炎癥積分（-），則判定為非感染性疾病。