近幾十年來，高血壓領(lǐng)域研究不斷取得進展，在發(fā)病機制中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活的核心作用一直是研究的熱點。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）為靶向血管緊張素 II（AngⅡ）調(diào)節(jié) RAAS 的兩類降壓藥物，在臨床實踐和一些指南中，常被作為等效和可互相替換的藥物應(yīng)用。

然而，近期的一些循證證據(jù)提出，兩者的作用機制也許存在差異，它們可能會為患者帶來不一致的臨床獲益。讓我們來看看專家們怎么說。

ARB 與 ACEI 同屬 RAAS 抑制劑，英國、加拿大等國的高血壓指南均對兩類藥物給出了相同等級的推薦。而歐洲高血壓指南則認為，ACEI 降低心肌梗死發(fā)生率或全因死亡率的作用可能優(yōu)于 ARB。

加拿大多倫多大學(xué)、加拿大北約克總醫(yī)院心臟科斯特勞斯（Martin H. Strauss）教授 2006 年在《循環(huán)》雜志發(fā)表的薈萃分析顯示，ACEI 和 ARB 在降低卒中發(fā)生風(fēng)險方面的表現(xiàn)相似，ACEI 可顯著降低患者全因死亡、心血管死亡和心肌梗死發(fā)生率，ARB 上述作用不顯著，且可能使心肌梗死發(fā)生率升高 8%。而他在 2010 年進行的一項有關(guān) ARB 研究的薈萃分析再次證實了上述結(jié)論。上述研究提示，ACEI 與 ARB 在緩解充血性心力衰竭、預(yù)防卒中等方面療效相似，但在降低心肌梗死和死亡風(fēng)險方面可能存在差異。

2012 年一項薈萃分析納入高血壓人群中自 2000 年起的 ACEI 和 ARB 同期比較試驗，結(jié)果表明，RAAS 抑制劑降低 5% 的全因死亡率（P = 0.032）。進一步的分層分析結(jié)果顯示 ACEI 降低全因死亡風(fēng)險 10%（P = 0.004），ARB 則未顯示出在全因死亡方面的獲益（P = 0.68）（圖）。其中三項培哚普利相關(guān)的研究 ASCOT-BPLA、ADVANCE、HYVET 均顯示出 ACEI 對全因死亡風(fēng)險的積極影響，是驅(qū)動 ACEI 在心血管保護作用方面的關(guān)鍵。

臨床試驗中 ACEI 和 ARB 對全因死亡率的效應(yīng)

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海市高血壓研究所王繼光教授曾表示，ACEI 與 ARB 同作為 RAAS 抑制劑，均能有效控制血壓，預(yù)防心腦血管并發(fā)癥。ACEI 在心血管保護作用方面，較 ARB 積累更為豐富的臨床試驗證據(jù)，因此，在心力衰竭、冠心病等這些嚴重心血管疾病，需要選擇 RAAS 抑制劑時，或可考慮優(yōu)先選擇 ACEI 類藥物。

ACEI 與 ARB 之間的差異究竟從何而來呢？上面提到的 Strauss 教授的研究認為，ACEI 通過作用于 ACE，除抑制 AngⅡ 外，還激活緩激肽，產(chǎn)生缺血預(yù)處理、內(nèi)皮保護、纖維蛋白溶解等作用；而 ARB 抑制 AT1，可能造成 AT2 反饋性激活，后者與斑塊破裂、不良血管重構(gòu)相關(guān)。

對此，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院的廖玉華教授和 Strauss 教授持相似觀點：ACEI 具有降低非血壓依賴性冠心病風(fēng)險的效應(yīng)，源于其 RAS 雙軸調(diào)節(jié)劑的屬性。

新型的 RAS 雙軸：ACE-AngⅡ（1～8）-AT1 受體軸和 ACE2-Ang（1～7）-Mas 受體軸，前者主要介導(dǎo)心血管致病作用，后者具有心血管保護作用。ACEI 除通過抑制 ACE 減少 AngⅡ的生成，阻滯血管收縮、氧化應(yīng)激等一系列有害的病理生理效應(yīng)；抑制緩激肽的降解，繼而舒張動脈血管和抑制血栓形成之外；動物實驗發(fā)現(xiàn) ACEI 還可較 ARB 更顯著地增加 ACE2 活性及升高 Ang（1～7），進一步解釋了其更優(yōu)的心血管保護作用。

回顧近年的多項高血壓病研究，ACEI 對心血管終點事件的積極影響不斷被證實，其應(yīng)用也拓展到更加廣泛的人群。在 ADVANCE 研究的糖尿病患者，EUROPA、HOPE 研究的冠心病患者中，部分文獻顯示，ACEI 與 ARB 在緩解充血性心力衰竭、預(yù)防卒中等方面療效相似，但在降低心肌梗死和死亡風(fēng)險方面則存在差異。

針對 ACEI 在降低心血管事件風(fēng)險方面的作用，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院的吳平生教授的研究指出，相對于 60 歲以上的老年患者，中青年高血壓患者的 RAAS 活性更高，選擇 RAAS 抑制劑治療能達到更好的降壓效果。這可能是基于年輕人腎素血管緊張素活性較高有關(guān)。雖然目前尚缺少直接的臨床試驗依據(jù)，但一系列薈萃分析表明，在 RAAS 抑制劑總體死亡率降低中，ACEI 的作用則可能是獲益的主要原因。

總的說來，ACEI 與 ARB 之間的效用的比較，也許未來需要更多更嚴格的臨床數(shù)據(jù)的證實。目前各個數(shù)據(jù)之間很難統(tǒng)一。但 ACEI 是一個經(jīng)典的降壓以及保護心血管事件的藥物，藥物有效性、安全性以及臨床依據(jù)充足等，都證明它在心血管疾病的應(yīng)用中，可以承擔(dān)更多、更重的責(zé)任。

參考文獻：

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［7］文章內(nèi)部分專家意見來自于第十屆循證降壓論壇：優(yōu)化降壓研討會暨中歐專家交流會