一直以來(lái),大多數(shù)人認(rèn)為中醫(yī)在急診中作用微小,救急主要靠西醫(yī)。對(duì)于此誤區(qū),近日在一次急診專(zhuān)業(yè)研討會(huì)上,兩位身經(jīng)百戰(zhàn)、長(zhǎng)期深入急診臨床一線的中醫(yī)專(zhuān)家發(fā)出呼聲—— 劉清泉:急癥是中醫(yī)真正的優(yōu)勢(shì) 急癥是中醫(yī)真正的優(yōu)勢(shì)
中醫(yī)在急診中的作用不大,救急主要靠西醫(yī),中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)在慢性病。西醫(yī)界這么認(rèn)為,中醫(yī)界抱有此想法的也大有人在。對(duì)此觀點(diǎn),中醫(yī)急診出身的北京中醫(yī)醫(yī)院院長(zhǎng)劉清泉說(shuō):“這種認(rèn)識(shí)雖比較普遍,但有失偏頗,并且是非常片面和表淺的”,“如果真正深入ICU,真正參與SARS、甲流和登革熱等烈性流行病的救治,就會(huì)發(fā)現(xiàn),如果沒(méi)有中醫(yī)藥的介入,那簡(jiǎn)直不敢想象,將多死多少人,將有多少危重病人一直陷于危重的狀態(tài)而不能逆轉(zhuǎn)!”
劉清泉說(shuō),這樣的例子很多,如休克后胃腸功能不全,西醫(yī)沒(méi)有什么好辦法。中醫(yī)通過(guò)辨證論治,鼻飼中藥、中藥灌腸、艾灸、針刺等,效果很不錯(cuò),有些都出乎意料。那些曾認(rèn)為中醫(yī)是瞎摻和的西醫(yī)危重病專(zhuān)家,看到這些中醫(yī)藥介入的效果也都點(diǎn)頭稱(chēng)贊。再如危重患者往往涉及多臟器功能不全,如重癥感染,可能休克、合并腎功能不全、胃腸功能不全、凝血功能障礙……這時(shí)不只是抗感染、利尿那么簡(jiǎn)單,要考慮整體情況、病理生理改變,從而選擇對(duì)患者最有利的治療。這符合中醫(yī)的整體思維模式,且整體改善危重病人的體質(zhì)和抗病能力是中醫(yī)的強(qiáng)項(xiàng)。中醫(yī)的思路很符合急危重癥救治的特點(diǎn)——治療不是必須把邪氣趕走,而是把表里內(nèi)外、氣血陰陽(yáng)、臟腑經(jīng)絡(luò)之間關(guān)系協(xié)調(diào)好,達(dá)到“陰陽(yáng)自和,必自愈,故不戰(zhàn)、不汗出而解也”。
劉清泉指出,人們之所以覺(jué)得中醫(yī)在急診中作用不大,是因?yàn)樯鲜兰o(jì)以來(lái)西醫(yī)急救技術(shù)比較突出,但中醫(yī)在這一領(lǐng)域也絕不是或有或無(wú),只是由于多種原因,中醫(yī)藥介入急診的程度不如以前,從事中醫(yī)急危重癥研究的人減少很多。
“我個(gè)人認(rèn)為,中醫(yī)治療急癥的效果不亞于慢性病,中醫(yī)真正的優(yōu)勢(shì)不在于慢性病,而在于急癥”。中醫(yī)治慢性病也好,治危急重癥也好,都是要辨證精準(zhǔn),而急診更考驗(yàn)醫(yī)生的果敢,難度大,但并不能就說(shuō)效果不大。劉清泉告訴記者,10多年前,曾治療一個(gè)瀕臨死亡的80歲老太太,她當(dāng)時(shí)心跳已十分微弱,似有似無(wú),用紅參急煎,掰開(kāi)老人的嘴巴將藥灌服下去,大概三五分鐘的時(shí)間,老人的臉色轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)了,眼皮動(dòng)了一下,脈搏逐漸有力。大劑量的人參、附子,用對(duì)了,確有良效?!斑@件事情眾人都感到吃驚,也使我重新認(rèn)識(shí)中醫(yī)藥的力量。”
中醫(yī)重大突破都與急危重癥密切相關(guān)
歷史上,中醫(yī)學(xué)術(shù)幾次大的飛躍和發(fā)展最為繁榮的幾個(gè)階段,都與中醫(yī)藥治療急危重癥密切相關(guān)。大家都知道《傷寒論》和六經(jīng)辨證的重要意義?!秱s病論》序中所言從一個(gè)側(cè)面反映《傷寒論》所治疾病多是急危重癥,促成了張仲景首次提出六經(jīng)辨證的思路。晉代葛洪的《肘后備急方》記述的是治療各種急危重癥的單方驗(yàn)方,此書(shū)是中醫(yī)第一本急救手冊(cè),急危重癥的用藥、處理方法都囊括在內(nèi),其中一些治法是非常有效的。金元時(shí)期,中醫(yī)的發(fā)展空前繁榮,但最為突出的還是對(duì)于危重病的治療。李東垣和補(bǔ)土學(xué)派的產(chǎn)生,也是因?yàn)楫?dāng)時(shí)爆發(fā)了嚴(yán)重的胃腸流行?。ㄍ烈撸?。中醫(yī)學(xué)發(fā)展的另一個(gè)飛躍是在明清時(shí)期溫病學(xué)說(shuō)的興起。溫病當(dāng)然也屬于急危重癥的范疇。可以這樣認(rèn)為,從六經(jīng)辨證的形成到金元四大家在學(xué)術(shù)上的發(fā)展,再到溫病學(xué)派中衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證學(xué)說(shuō)的創(chuàng)立,任何一種對(duì)于中醫(yī)學(xué)來(lái)說(shuō)具有劃時(shí)代意義的辨證方法的確立,都是根源于急危重癥的治療。
近百年,尤其是上個(gè)世紀(jì)四五十年代以后,整個(gè)中醫(yī)的發(fā)展并不是很快,從某種意義上說(shuō)中醫(yī)的療效甚至在退化。究其原因,很重要的一點(diǎn)就是中醫(yī)的研究對(duì)象搞錯(cuò)了,重點(diǎn)放在了慢性病的治療上,忽略了中醫(yī)真正的優(yōu)勢(shì)——急危重癥。
好在近年來(lái),國(guó)家很重視中醫(yī)急診的發(fā)展,在學(xué)科建設(shè)、組織機(jī)構(gòu)、教材、人才培養(yǎng)上做了很多工作。一些有識(shí)之士已把研究轉(zhuǎn)移到急危重癥上來(lái)。
現(xiàn)今中醫(yī)在急診領(lǐng)域仍有重要地位
隨著抗生素和急救技術(shù)、儀器的出現(xiàn),使西醫(yī)急救能快速且立竿見(jiàn)影,這確實(shí)是事實(shí),也是大家覺(jué)得中醫(yī)急救落后的原因。事實(shí)上,感染性疾病的病死率雖明顯下降,但臨床出現(xiàn)了大量的耐藥菌株,尤其是一些重癥感染用抗生素后出現(xiàn)的一些不良反應(yīng)、二重感染、耐藥等情況,西醫(yī)暫無(wú)解決辦法,這正是中醫(yī)值得深入研究的問(wèn)題。我們發(fā)現(xiàn),通過(guò)中醫(yī)藥的介入,二重感染和不良反應(yīng)等問(wèn)題能得到很大改善,甚至對(duì)耐藥菌群也有一定影響。中醫(yī)對(duì)于出血類(lèi)疾病,尤其是中等量出血具有優(yōu)勢(shì),特別是潰瘍類(lèi)、腫瘤晚期的出血,通過(guò)中醫(yī)治療可很快止血,而西醫(yī)就缺少卓有成效的方法。
另外,重癥哮喘、急性呼吸衰竭,尤其是慢性呼吸衰喝急性發(fā)作,中醫(yī)也有很多行之有效的方法。呼吸衰竭首先考慮上呼吸機(jī),但上機(jī)后會(huì)出現(xiàn)脫機(jī)困難、感染及營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題等等,這些都是機(jī)械通氣不能解決的,病人可能因這些問(wèn)題使機(jī)械通氣失敗而死亡。對(duì)此,正確使用中醫(yī)藥,采取補(bǔ)中益氣類(lèi)中藥,可減少上機(jī)的比例、縮短上機(jī)時(shí)間、減少并發(fā)癥的發(fā)生。在中西醫(yī)結(jié)合領(lǐng)域如通腑瀉下治療急腹癥,在急性心肌梗死、心衰的治療中,中醫(yī)都有確切的療效。可見(jiàn)中醫(yī)在急癥治療的多個(gè)領(lǐng)域都有重要地位和確切療效。
中醫(yī)急診弱化有多種原因
現(xiàn)今,中醫(yī)急診弱化的現(xiàn)象有多種原因。如歷史上分科不細(xì),很多中醫(yī)都有機(jī)會(huì)接觸急危重癥患者,積累了很多經(jīng)驗(yàn),過(guò)去中醫(yī)治療急危重癥比較普遍,很多名醫(yī)都有起死回生的病例。但現(xiàn)在分科太細(xì),影響中醫(yī)急診的發(fā)展。
再如責(zé)任的問(wèn)題,一個(gè)心衰的患者單用西醫(yī)搶救沒(méi)有成功,大家覺(jué)得理所應(yīng)當(dāng),但是單用中藥,沒(méi)有采用西醫(yī)的方法,病人死了,恐怕要擔(dān)很大的責(zé)任,尤其是現(xiàn)在這樣的醫(yī)患關(guān)系背景下。這種情況極大地限制了中藥的使用,還有中藥藥效的觀察研究。還有一些急救中成藥如丹參注射液等,被一些西醫(yī)醫(yī)生使用,當(dāng)然是沒(méi)有辨證使用,療效自然就很難保證,有人就會(huì)認(rèn)為是這個(gè)藥不好,實(shí)際上是沒(méi)有用對(duì),沒(méi)有按照中醫(yī)的理法方藥用藥而已。還有個(gè)別中醫(yī)大夫看到肺炎就加清熱中藥,看到冠心病就加活血化瘀中藥……這種現(xiàn)象根本問(wèn)題還是沒(méi)有真正掌握中醫(yī)思辨能力,只是低層次的模仿而已。
此外,就是中醫(yī)急診確實(shí)很考驗(yàn)醫(yī)生的功力,生死有時(shí)候就一瞬間,用藥對(duì)與不對(duì),結(jié)果大相徑庭。所以急診中醫(yī)一定要打好扎實(shí)的基本功,要掌握西醫(yī)的急救技術(shù),還有中醫(yī)的基本功,無(wú)論多么危急,無(wú)論多么復(fù)雜,都要堅(jiān)守中醫(yī)傳統(tǒng)的理法方藥及辨證體系,這是中醫(yī)的靈魂,就是所謂的萬(wàn)變不離其宗。劉清泉說(shuō),相繼邀請(qǐng)一些名老中醫(yī)參與中醫(yī)急診的會(huì)診、定期查房、指導(dǎo)等,就是要加強(qiáng)急診治療中的純正中醫(yī)成分。中醫(yī)自己要增強(qiáng)自信,如果用中醫(yī)思維診治患者時(shí)有畏懼心理,不敢大膽用中醫(yī)藥,這樣就會(huì)形成惡性循環(huán),從而導(dǎo)致中醫(yī)診治能力提升緩慢。而要改善這種局面不僅需年輕中醫(yī)不斷的自身學(xué)習(xí),還需中醫(yī)教育、繼續(xù)教育的改革。相信中醫(yī)在急危重癥的優(yōu)勢(shì)會(huì)被越來(lái)越多的人認(rèn)識(shí)到。 “在急診中,中西醫(yī)各有其優(yōu)勢(shì),也應(yīng)各占一席之地。但目前,在很多中醫(yī)院,中醫(yī)急診只是一些西醫(yī)的急救措施加上中醫(yī)的一些急救成藥如安宮牛黃丸等,堅(jiān)守中醫(yī)理法方藥用藥的少之又少,這種中醫(yī)急診陣地縮小、優(yōu)勢(shì)萎縮的現(xiàn)象,是值得深思的?!睂?duì)急危重癥有豐富診療經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)專(zhuān)家柴瑞靄對(duì)記者說(shuō)。
中醫(yī)在急診中的作用不可忽視
自古以來(lái),中醫(yī)藥防治急危重癥和急性外感熱?。毙詡魅静。┑男Ч蛢?yōu)勢(shì)是毋庸置疑的。在中國(guó)疫病史上,許多次疫病流行因中醫(yī)的有效防治,都在有限的地域和有限的時(shí)間內(nèi),控制了疫情的蔓延,從來(lái)沒(méi)有發(fā)生過(guò)像西班牙大流感那樣,一次就死亡上千萬(wàn)人的慘劇。這都要感謝充滿智慧的祖先和中醫(yī)藥。東漢末年的寒疫,使張仲景確立了六經(jīng)辨證體系,拯危重于頃刻,救黎民于水火。明末清初吳又可在瘟疫盛行時(shí)代創(chuàng)立溫病學(xué),著成《溫疫論》。而后治外感熱病大家輩出,如葉天士、吳鞠通、王孟英、薛生白,創(chuàng)立衛(wèi)氣營(yíng)血及三焦辨證體系。
就拿新中國(guó)成立后的幾次流腦來(lái)說(shuō),中醫(yī)的療效也都達(dá)到很高水平,中醫(yī)并不因無(wú)微生物學(xué)說(shuō)而束手無(wú)策,這一點(diǎn)大家有目共睹:1956年夏秋石家莊流行乙腦,中醫(yī)診為“暑溫”,主以清暑泄熱的白虎湯,將療效發(fā)揮到極致;1957年北京流行乙腦,中醫(yī)辨為“濕溫”,當(dāng)時(shí)著名老中醫(yī)蒲輔周制定“通陽(yáng)利濕”治則,療效高達(dá)90%;1958年廣州流行乙型腦炎,鄧鐵濤亦參加救治,中醫(yī)辨證為“暑熱伏濕”,依此制定治療原則,治愈療效亦高達(dá)90%。
柴瑞靄的父親柴浩然早年堅(jiān)守工作在基層,在上世紀(jì)50、60年代,在缺乏西醫(yī)支撐的情況下,單純中藥治療急性外感熱病和急危重癥,效果也很好。如治急性闌尾炎患者,用一劑大黃牡丹皮湯腫消痛解;治療一個(gè)宮外孕患者,從“內(nèi)崩”“積聚”論治,免于手術(shù)之苦。對(duì)于流腦、病毒性痢疾,用中醫(yī)藥療效皆佳。柴瑞靄說(shuō):“這些是我親眼所見(jiàn)和親身閱歷,所以我對(duì)中醫(yī)治急癥的療效是非??隙ǖ摹?003年春爆發(fā)SARS,中醫(yī)發(fā)揮了不可替代的作用?!?/p>
中醫(yī)急診陣地正在縮減
雖然歷史上治療急危重癥大家不絕于世,但是不得不承認(rèn),目前中醫(yī)治療慢性病的優(yōu)勢(shì)仍然保存,但治急危重癥的空間卻越來(lái)越小。
“針對(duì)這一現(xiàn)狀,很多人都認(rèn)為中醫(yī)在急診的作用不大,急診主要還是靠西醫(yī)。這是一種誤區(qū)。中醫(yī)在急診中療效不容忽視,過(guò)去是,現(xiàn)在也仍有很好的療效和很大的潛力。造成這種弱化的原因是多方面的,作為一個(gè)長(zhǎng)期在基層工作的中醫(yī),一個(gè)現(xiàn)在經(jīng)常親臨急診一線的醫(yī)生,我對(duì)此是深有感觸的?!辈袢痨\說(shuō)。
現(xiàn)今分科過(guò)細(xì)不利于全科醫(yī)生和整體思維的發(fā)展。慢性病病程較緩,病機(jī)相對(duì)穩(wěn)定,臨床上可分型論治,過(guò)細(xì)的分科不太影響中醫(yī)對(duì)慢性疾病的治療,而急危重癥病情較重,變化最速,救治上常需整體把握,辨證論治。由于當(dāng)前分科越來(lái)越細(xì),割裂了中醫(yī)整體思維,中醫(yī)急診的優(yōu)勢(shì)和療效沒(méi)有被發(fā)揮出來(lái)。
現(xiàn)代科技對(duì)中醫(yī)急救沖擊很大。一百年來(lái)西方文化科技的傳入,在推動(dòng)中國(guó)取得劃時(shí)代進(jìn)步的同時(shí),也給中國(guó)傳統(tǒng)文化、科學(xué)帶來(lái)了巨大的沖擊。本來(lái)中醫(yī)和西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)體系,各自都有著完備的理論和技術(shù)體系,本應(yīng)該各自按照自己的自身科學(xué)發(fā)展規(guī)律,在中醫(yī)急診治療中優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),互相配合。但在現(xiàn)代科技的沖擊下,一些人產(chǎn)生了重西輕中和“以西律中”的傾向,使中醫(yī)學(xué)一定程度上被西化,不能完全遵照中醫(yī)自身發(fā)展規(guī)律教學(xué)、臨床、科研等,失去了它本來(lái)不可替代的特色和優(yōu)勢(shì)。
中醫(yī)臨床上失去了整體辨證思維,在治療急性外感熱病和急危重癥方面沒(méi)有了平臺(tái),其優(yōu)勢(shì)在弱化,范圍在縮小,中醫(yī)不能發(fā)揮治療急危重癥的優(yōu)勢(shì)不言而喻。
柴瑞靄說(shuō):“中醫(yī)若不能很好地發(fā)揮它的優(yōu)勢(shì),就會(huì)逐漸淡出人們的視野,進(jìn)入被遺忘的角落,盡管中醫(yī)治療急危重癥的理論體系完整,經(jīng)典原著還在,但她逐漸退出了這個(gè)平臺(tái)。缺少能掌握辨證施治和嫻熟臨床技術(shù)的人,還能被公認(rèn)嗎?中醫(yī)急癥能不走下坡路嗎?”
中醫(yī)急診要堅(jiān)持中醫(yī)思維
急危重癥發(fā)病特點(diǎn)是發(fā)病急,病情重,傳變快,稍有延誤,危象立呈,因此中醫(yī)認(rèn)為治療急危重癥及急性外感熱病,都離不開(kāi)中醫(yī)的整體思維。堅(jiān)持用整體的科學(xué)思維方法治療疾病,把人看作是一個(gè)有機(jī)的整體,并重視人與自然的統(tǒng)一。
柴瑞靄說(shuō),他曾在長(zhǎng)夏會(huì)診一例西醫(yī)確診的流行性乙腦,病程四天,患者高燒不退(體溫40℃),面色潮紅,嗜睡明顯,時(shí)有抽風(fēng),神智煩躁,身拘急沒(méi)有汗,舌紅苔白,脈浮弦數(shù),右寸小緊。根據(jù)當(dāng)時(shí)酷暑炎熱的氣候特點(diǎn),認(rèn)為盛夏炎熱,天暑下迫,地濕上蒸,貪涼露宿,而致暑濕挾風(fēng),寒束暑閉,迫及心營(yíng),方用《溫病條辨》新加香薷飲合《外臺(tái)秘要》紫雪丹加味(香薷10克,扁豆花12克,厚樸10克,金銀花20克,連翹15克,羚羊角粉5克,鉤藤12克,白僵蠶10克,紫雪丹3克),1劑熱退,轉(zhuǎn)危為安。急癥的治療,若辨證準(zhǔn)確,效果就立顯。
2014年廣州夏秋季流行登革熱,9月下旬柴瑞靄趕赴廣州第八醫(yī)院,共同制定“2014年版廣州登革熱的治療方案”,并且深入病區(qū)對(duì)危重患者進(jìn)行會(huì)診,柴瑞靄所在的治療組據(jù)廣州8~9月仍高溫多熱,暴雨不斷,蚊蟲(chóng)滋生的特點(diǎn),認(rèn)為此登革熱發(fā)病特點(diǎn)以暑濕或暑兼寒濕最多,暑熱、濕溫次之。柴瑞靄所在的治療組會(huì)診的5例患者分別診為:案1暑兼寒濕,用新加香薷飲加藿香、佩蘭合三仁湯;案2暑熱迫營(yíng)兼濕熱挾滯,用透熱轉(zhuǎn)氣法合升降散、保和丸;案3暑熱挾濕,用升降散加銀花、連翹、荷葉合通腑瀉實(shí)、疏化中焦藥物;案4暑熱后期,余熱不清,用薛生白五葉蘆根湯加味;案5暑熱傷脾兼熱入營(yíng)血,用甘淡養(yǎng)脾、益氣護(hù)陰法合清氣透營(yíng)、涼血止血法。5例患者中4例次日早晨體溫正常,1例次日早晨體溫明顯降低,傍晚體溫正常。顯示了中醫(yī)在急性外感熱病中的優(yōu)勢(shì)。
通過(guò)多次參與會(huì)診,柴瑞靄體會(huì)到,西醫(yī)雖在疫病防治中發(fā)揮了積極作用,但也有一定局限性。西醫(yī)的方法主要著眼于登革熱和埃博拉病毒,首先是將病毒從病體中分離出來(lái),再研究針對(duì)它的藥物,或制造能殺死或滅絕病毒的疫苗。這種理念面臨兩個(gè)挑戰(zhàn):一是病毒在疾病的傳播過(guò)程中變異太快,我們的研究跟不上;二是在體外試驗(yàn)中把能殺滅病毒的藥物用于人體,總是有這樣或那樣的副作用。
中醫(yī)把著眼點(diǎn)放在患者本身,也就是將如何殺滅埃博拉病毒轉(zhuǎn)化為如何救治因感染埃博拉而患病的人,針對(duì)人體感受疾病所表現(xiàn)出的證候,用辨證的思維推演病機(jī),制訂治則,以不變應(yīng)萬(wàn)變,減輕機(jī)體反應(yīng),極大調(diào)動(dòng)人體抗病能力和自愈能力,使疾病獲得痊愈,如此把防治疫病復(fù)雜的問(wèn)題簡(jiǎn)單化。柴瑞靄強(qiáng)調(diào),在救治急性外感熱病患者時(shí),要注意把握參合天時(shí),注重季節(jié),審時(shí)度勢(shì),知常達(dá)變,可出險(xiǎn)入夷。急危重癥在臨床中瞬息萬(wàn)變,故一定要抓住病機(jī)變化的一瞬間隨證應(yīng)變,否則治療的時(shí)機(jī)就會(huì)轉(zhuǎn)瞬即逝。因此,在面對(duì)急危重癥時(shí),重抓主證,他推崇經(jīng)方之剽悍迅猛,藥專(zhuān)力宏,每使沉疴頓起。
所以,急診醫(yī)生要多臨床,勤思考,堅(jiān)持中醫(yī)思維,增強(qiáng)信心,而信心來(lái)源于見(jiàn)多識(shí)廣,隨著積累增多,對(duì)病機(jī)的認(rèn)識(shí)更加清晰,辨證更為準(zhǔn)確,熟能生巧,心中有一些章法,面臨壓力和緊急時(shí),也不會(huì)慌亂,心中的定力較大。
我們期待中醫(yī)治療急危重癥和急性外感熱病的新模式、新機(jī)制,多成立急危重癥中醫(yī)工作室、工作站,真正實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),將中醫(yī)治療急危重癥和急性外感熱病的優(yōu)勢(shì)發(fā)揮到極致。 作者:本報(bào)記者 常宇 |
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