額下入路手術(shù)步驟及操作要點(diǎn)--于春江

一概述

額下入路是Cushing提出的探查鞍區(qū)腫瘤的開(kāi)顱方法，一直沿用至今，尤其適用于垂體腺瘤向鞍上發(fā)展壓迫視神經(jīng)者。另外對(duì)鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、顱咽管瘤、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤，都可以采用這種開(kāi)顱方法。

二適應(yīng)癥

1 垂體腺瘤無(wú)法用經(jīng)蝶竇入路切除者：

1）腫瘤呈啞鈴向鞍上發(fā)展者。

2）腫瘤向鞍上發(fā)展，鞍上部分較大而鞍內(nèi)部分很小，且蝶鞍無(wú)明顯擴(kuò)大者。

3）腫瘤鞍上部分較大，且向額葉內(nèi)發(fā)展者。

4）腫瘤向鞍后發(fā)展，經(jīng)蝶竇入路不能達(dá)到者。

2 蝶竇為甲介型，經(jīng)蝶竇入路困難者。

3 鼻腔或鼻竇有炎癥或阻塞者。

三術(shù)前準(zhǔn)備

1 術(shù)前給予皮質(zhì)醇類(lèi)藥物。

2 若病人已有嚴(yán)重垂體功能低下，應(yīng)在術(shù)前給以補(bǔ)充糾正。

3術(shù)前通過(guò)頭顱X線(xiàn)平片或CT應(yīng)對(duì)額竇大小有所了解

四 麻醉

氣管內(nèi)插管全身麻醉。

五手術(shù)步驟

1體位：仰臥位，頭向?qū)?cè)偏10-15°，頭略過(guò)伸用頭架固定。

2頭皮切口為冠狀切口如圖3-1-1所示。
 

圖3-1-1頭皮切口  1 皮線(xiàn)2 中線(xiàn) 3 眉弓

圖3-1-2顯露顱骨 1中線(xiàn) 2眉弓3 顳肌 4 顳骨5 額骨 6 關(guān)鍵孔

這樣可將額部切口瘢痕藏在發(fā)際以?xún)?nèi)。額底入路的切口一定要盡量低，以便開(kāi)顱后步不過(guò)分牽拉腦組織即可抬起額底面向鞍部探查。為此，第一孔應(yīng)在關(guān)鍵孔處，當(dāng)額竇較大時(shí)，術(shù)中鉆孔可能會(huì)將額竇鉆破，因此應(yīng)先鉆其余三孔，額部正中一孔最后鉆破，以防已污染之鉆頭造成污染的散播。
  圖3-1--3 顱骨鉆孔1 關(guān)鍵孔2 鼻根部 3 中線(xiàn)
  圖3-1--4 骨瓣

鉆孔取下骨片后，將殘余的骨片上的額竇內(nèi)粘膜刮除，以骨蠟封閉額竇骨壁缺損。術(shù)畢腦膜縫合后再翻轉(zhuǎn)頭皮的帽狀腱膜瓣將額竇破口徹底封閉。處理額竇黏膜的器械不應(yīng)繼續(xù)在術(shù)中適用。（如圖3-1--3、4）

  硬腦膜可采用“U”形切口翻向中線(xiàn)處的皮層流向失狀竇的引流靜脈。如為垂體瘤，手術(shù)也可作平行骨瓣前緣的直切口，切口外緣稍向前后延長(zhǎng)1.0cm即可，懸吊硬腦膜于頭皮上。如圖4-5：
 圖3-1-5  硬膜剪開(kāi)1 額葉2 縱裂

    先探查側(cè)池裂，在手術(shù)顯微鏡下用銳器打開(kāi)側(cè)池裂，緩慢充分地放除腦脊液，使腦組織自然回縮，待有充分空間后，沿側(cè)裂向中線(xiàn)探查，找到視神經(jīng)為解剖標(biāo)志。額底面以棉條鋪滿(mǎn)，避免造成腦損傷。 

 
  額底入路牽拉腦組織，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1）不可用力強(qiáng)拉，要待腦脊液充分放出，腦壓下降后，自腦底牽開(kāi)。2）不可反復(fù)置入、取出腦壓板，否則易造成腦挫傷。為此可使用自動(dòng)腦壓板。當(dāng)腦壓不高時(shí)將自動(dòng)腦壓板放在適當(dāng)?shù)奈恢霉潭ê?，不要再移?dòng)。3）腦壓板不可過(guò)深，腦壓板的頂端不應(yīng)超過(guò)視交叉后方，以防損傷下視丘和垂體柄。另外，腦壓板頂端不能超過(guò)棉條所鋪的位置，避免損傷額葉底面。

 
  嗅神經(jīng)處理  額底入路時(shí)有嗅神經(jīng)被拉斷的可能，可事先電灼嗅神經(jīng)，將篩板出血處壓以海綿。也可先將嗅神經(jīng)自額底面游離后保護(hù)之，  唯此法較費(fèi)時(shí)，且手術(shù)過(guò)程也可能會(huì)將其損傷。

3 顯露范圍：如圖3-1-6、7:

圖3-1-6顯露范圍

1垂體柄2垂體 3 視神經(jīng)4頸內(nèi)動(dòng)脈 5大腦前動(dòng)脈6大腦中動(dòng)脈7視交叉8鞍結(jié)節(jié) 9前床突10腦板

圖3-1-7顯露范圍

1垂體柄2垂體 3 視神經(jīng)4頸內(nèi)動(dòng)脈 5大腦前動(dòng)脈6大腦中動(dòng)脈7視交叉8前床突 9鞍結(jié)節(jié)10前交通動(dòng)脈11 動(dòng)眼神經(jīng)12腦板13垂體上動(dòng)脈

進(jìn)一步抬起額葉,增加顯露范圍, 如圖3-1-8：
圖3-1-8顯露范圍

1垂體柄2垂體 3 視神經(jīng)4頸內(nèi)動(dòng)脈 5大腦前動(dòng)脈6大腦中動(dòng)脈7視交叉8 前床突 9.鞍結(jié)節(jié)10前交通動(dòng)脈11動(dòng)眼神經(jīng)12視束13 終板14 Heubner 回返動(dòng)脈 15后交通動(dòng)脈16脈絡(luò)膜前動(dòng)脈17 額葉18顳葉