【一般資料】患兒，男，2 個月。

【現(xiàn)病史】因發(fā)熱、精神差4 d伴前囟膨隆1 d入院。體溫最高39.3℃，呈稽留熱型，同時吃奶差、嗜睡，曾嘔吐1 次，無抽搐?；純合底阍缕蕦m產(chǎn)，生后體重增長2.7 kg。入院體查：T 37.7 ℃，P130次/分，R 35次/分，BP80/50 mmHg 。生長發(fā)育好，神志清，精神反應差，呼吸平穩(wěn)，無發(fā)紺，末梢循環(huán)好。皮膚未見出血點及皮疹，前囟膨隆，張力高，1.5 cm×1.5 cm，雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，光反射存在，頸亢（-）。雙肺呼吸音清。心音有力、律齊，無雜音。腹軟，肝脾未觸及。四肢肌張力高，膝腱反射（3+），雙側巴氏征（+）。

【查體】血常規(guī)檢查示白細胞降低（2.58×109/L），中性粒細胞比例降低（48%），血小板306×109/L。C 反應蛋白（CRP）233 mg/L（參考值：<8 mg/L），降鈣素原PCT 9.98 ng/ml（參考值：0~0.05 ng/ml）。肝腎功能、心肌酶、電解質(zhì)、免疫功能均正常。腦脊液檢查外觀黃濁，白細胞計數(shù)1090×106/L（參考值：0~20×106/L），多核細胞80%（參考值：3%~8%），葡萄糖37 mg/dl（參考值：40~70 mg/dl），蛋白質(zhì)132 mg/dl（參考值：15~40 mg/dl），氯化物112 mmol/L（參考值：123~133 mmol/L）。入院當日送檢血培養(yǎng)2 次，入院當日及第三日腦脊液培養(yǎng)2次，4次培養(yǎng)均為無乳鏈球菌[B 群，group B streptococcus （GBS）]。

以下是群內(nèi)醫(yī)生們的初步診斷

“顱內(nèi)感染”

“化膿性腦膜炎”

“膿毒癥”

【輔助檢查】藥敏試驗結果示對氨芐西林、芐青霉素、頭孢曲松、喹努普汀/達福普汀、萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素敏感，對呋喃妥因中介，對紅霉素、克林霉素、四環(huán)素、喹諾酮類（包括環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）耐藥。肺CT掃描未見異常。頭顱CT掃描示腦室及腦外間隙略增寬。診斷為化膿性腦膜炎（GBS所致）、膿毒癥。外院曾給予頭孢曲松治療3 d，仍高熱、精神差，中毒癥狀重，治療效果不滿意。

以下是群內(nèi)醫(yī)生們的進一步診斷

“化膿性腦膜炎伴腦水腫”

“硬膜下積液，腦膿腫”

【治療經(jīng)過】入院后更改為美羅培南聯(lián)合利奈唑胺治療，同時予甘露醇降顱壓、止痙等對癥處理。第4天體溫下降至38℃左右，精神好轉，復查血常規(guī)示白細胞18.27×109/L，中性粒細胞68%，血小板286×109/L。CRP 81 mg/L，PCT 3.54 ng/ml。腦脊液白細胞60×106/L，多核細胞40%，葡萄糖42 mg/dl，蛋白質(zhì)121.2 mg/dl，氯化物103 mmol/L。入院第10天再次高熱，頭顱MRI掃描示雙側額頂部硬膜下積液伴腦膜異常強化，雙側基底節(jié)區(qū)多發(fā)結節(jié)影伴明顯環(huán)形強化，雙側大腦腳及基底節(jié)區(qū)點狀DWI高信號病變，腦室及腦外間隙增寬。考慮并發(fā)硬膜下積液、腦膿腫。

【最后診斷】化膿性腦膜炎 晚發(fā)型B鏈球菌感染

膿毒癥

硬膜下積液

腦膿腫

繼續(xù)抗感染治療，并行硬膜下穿刺，隔日穿刺1次，共5次。體溫波動于38~38.5℃。入院第21天體溫正常，此后未再發(fā)熱。多次復查血及腦脊液培養(yǎng)均陰性，血白細胞、CRP、PCT正常，腦脊液白細胞計數(shù)（30~40）×106/L，多核細胞60%~70%，葡萄糖正常，蛋白質(zhì)90 mg/dl左右。復查頭顱CT示多發(fā)結節(jié)狀強化影較前稍減少，雙側硬膜下積液減少。共住院50 d，體溫平穩(wěn)，精神反應好，體重增長，腦脊液改變考慮為非感染因素所致，停藥出院。隨診1年2個月，精神運動發(fā)育正常，復查頭顱CT示腦膿腫較前明顯減少，縮小，腦室擴張較前好轉。

【病例討論】B鏈球菌（GBS）是導致新生兒及小嬰兒嚴重感染的致病菌之一，尤其是晚發(fā)型感染，常引起腦膜炎、膿毒癥等，其發(fā)病隱匿且無特異性，易致誤診、漏診，嚴重病例可致死亡。

確診為晚發(fā)型GBS感染所致化膿性腦膜炎、膿毒癥，臨床特點有相似處：（1）為1~2個月的小嬰兒，生產(chǎn)史無異常，生長發(fā)育好；（2）急性起病，以發(fā)熱、精神差、拒乳為主要表現(xiàn)；（3）免疫功能檢查無先天性免疫缺陷證據(jù)；（4）腦脊液檢查示典型化膿性改變，腦脊液培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一細菌--GBS；（5）依據(jù)藥敏試驗結果，初始經(jīng)驗治療為敏感抗生素。（6）入院時血白細胞降低，而CRP、PCT升高明顯。以上特點提示小嬰兒感染GBS后起病急、進展快，雖無免疫缺陷，但由于其非特異免疫功能不完善，不能迅速使感染局限，易泛化至膿毒癥。對于臨床考慮嚴重感染的患兒，當白細胞降低與其他升高的炎性指標（如CRP、PCT）不相匹配時，更應重視膿毒癥的可能。因此在評估是否存在感染及感染程度時應綜合評價實驗室指標與臨床狀態(tài)。

GBS 常寄生于直腸和女性生殖道，患兒可經(jīng)產(chǎn)道或胎膜早破行剖宮產(chǎn)時感染。GBS耐藥現(xiàn)象不嚴重，對青霉素、頭孢曲松、萬古霉素均高度敏感，但體外藥敏試驗與臨床療效往往不相一致。例1患兒外院初始治療即應用頭孢曲松，但療效較差，更換為碳青霉烯類和利奈唑胺后，中毒癥狀緩解明顯，體溫漸下降。雖然此二類藥物組織濃度高，卻仍未阻止腦膿腫等并發(fā)癥的出現(xiàn)，本病例療程達5 周時，腦脊液白細胞數(shù)、蛋白仍增高。藥敏試驗顯示該菌對喹諾酮類抗生素耐藥，是否存在多重耐藥的可能使病程遷延，需加強觀察。

對于嚴重感染患兒，初始經(jīng)驗性抗生素治療應當覆蓋常見G+和G-菌群，并根據(jù)藥敏結果及時調(diào)整為目標治療。對于已應用敏感抗生素的患兒也應每日進行療效評價，及時更換無效病例的抗生素。本病例入院10 d時因再次高熱復查頭顱CT示出現(xiàn)腦膿腫等并發(fā)癥。提示臨床醫(yī)生當患兒出現(xiàn)病情變化時應注意顱內(nèi)并發(fā)癥的可能，需影像學輔助判斷，但亦應權衡該檢查對患兒的不良影響。

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