病人死亡,生命終結(jié)。對醫(yī)者來說，可不可以從終點(diǎn)出發(fā)，解剖死因，尋找生命終結(jié)過程中那些有用的信息，為醫(yī)療質(zhì)量管理堵漏，撫慰生者傷痛？為下一例病人醫(yī)療筑防，在近日于江蘇省無錫市舉行的第十二屆中國醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略高級論壇上，南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院院長易利華說：“可以！”

    本屆論壇來自國內(nèi)外的1100多名醫(yī)院院長和醫(yī)院管理者參會，深入研討當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)等重點(diǎn)課題。此屆論壇由《中國醫(yī)院》雜志社、江蘇省醫(yī)院協(xié)會主辦，南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院承辦。

醫(yī)院質(zhì)量管理：從“終點(diǎn)”出發(fā)

緣起：透過死亡找到“五個不放過”

案  例：

     某70歲男性患者，因胸悶背痛伴黑朦待查入院?；颊呷朐簳r即懷疑主動脈瘤，不排除冠心病、肺栓塞可能，入院后立即建議行大血管增強(qiáng)CT檢查以明確。但家屬考慮患者年齡大、腎功能不全，檢查途中風(fēng)險高，要求暫時觀察病情，多次拒絕上述檢查。入院第三天突發(fā)胸口不適，突發(fā)意識不清，呼之不應(yīng)，口唇紫紺，搶救無效死亡。病人家屬投訴。專家討論認(rèn)為，不存在原則性醫(yī)療錯誤，但存在診斷依據(jù)不完善、危重病人管理不到位，記錄、病歷書寫不規(guī)范、記錄時間不統(tǒng)一等問題。

      主動脈瘤在無錫二院急診科并不罕見，醫(yī)院也專門進(jìn)行了此類疾病診療的培訓(xùn)，急診室對其病情變化的突然性、危重性也有較好了解，所以至醫(yī)院急診后立即加強(qiáng)監(jiān)護(hù)并收到病區(qū)。但病區(qū)個別醫(yī)生對疾病發(fā)展過程中的變化還缺乏必要的警惕，雖然入院告知時做到了告知，但期中病情發(fā)生變化沒盡到充分告知義務(wù)，并且沒記錄到位。最后醫(yī)院針對這些情況提出要加強(qiáng)醫(yī)患溝通、規(guī)范危急值管理、嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)。

      病人死亡，手術(shù)失敗、出現(xiàn)并發(fā)癥、糾紛投訴等情況在醫(yī)院屢見不鮮。對于病人的死亡，醫(yī)生往往會分析“病人病情太重”、“病情變化太快了”、“我們已經(jīng)盡力了”等各種原因；對于并發(fā)癥，醫(yī)生往往會尋找“這是正常的并發(fā)癥”、“這種病就會有這種并發(fā)癥”等各種借口；對于糾紛投訴，醫(yī)生往往會解釋“我已經(jīng)做到位了”、“我已經(jīng)跟家屬溝通過了”、“我又沒錯，是家屬無理取鬧”。很多情況下，醫(yī)生可以憑借各種理由、各種藉口“推托過關(guān)”，但仔細(xì)分析，真的都是這樣嗎？

      同樣，作為醫(yī)院管理者，面對多冗繁雜、面廣、量大的醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容，很多人會無所適從，東一榔頭西一棒子，貌似樣樣都管，然而，并未抓住重點(diǎn)，醫(yī)療質(zhì)量管理成了一句口號。

      其實(shí)，要真正找到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的切入點(diǎn)并不難。醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵在于醫(yī)療效果和病人的滿意度，而關(guān)乎醫(yī)療質(zhì)量和病人滿意度的最基礎(chǔ)環(huán)節(jié)就是死亡病人的病例管理與討論，這其中有不少是醫(yī)療糾紛病例，也有不少是危重病人的搶救病例，還有不少是我們醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新沒有成功的病例。只要將這些事兒弄明白即可。

      而醫(yī)院死亡病例，這一貌似診療“終點(diǎn)”，正是一部最具有活學(xué)活用價值的醫(yī)院管理教材，它反映了病人從入院到死亡的整個診療過程，對于查找醫(yī)療問題、汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)具有極其重要的意義，也最能全面反映“不明不白”。如果以這些問題為切入點(diǎn)，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理就能抓住重點(diǎn)，有的放矢。

      為此，從2007年開始，無錫二院將醫(yī)院質(zhì)量管理的切入點(diǎn)之一放在了死亡病例上，堅持“五個不放過”，開展醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量嚴(yán)格管理。“五個不放過”是我本人在醫(yī)院管理中的一個概括，具體表現(xiàn)為：病人死亡了，其死亡原因不明不放過；手術(shù)失敗了，失敗原因不明不放過；病人投訴了，病人不滿意原因不明不放過；病人出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥原因不明不放過；糾紛處理了，當(dāng)事人認(rèn)識不到位的不放過。

      當(dāng)我們遵循“五個不放過”原則，認(rèn)真剖析，追根溯源，分析隱藏在這些問題背后的深層次原因時，就會發(fā)現(xiàn)諸多死亡病例在病情評估、嚴(yán)重程度的判斷上有失誤，在病情觀察、細(xì)節(jié)處理方面有疏忽；手術(shù)病例在適應(yīng)癥、禁忌癥把握上有不當(dāng)，在圍手術(shù)期處理上有欠缺；對并發(fā)癥的防范措施不到位；與患者及家屬的醫(yī)患溝通不到位；甚至醫(yī)院管理制度可能有漏洞等等一系列問題。此時，各種理由、各種借口在事實(shí)面前顯得是多么的無力。

      “五個不放過”為我們很好地總結(jié)和歸納了醫(yī)療質(zhì)量管理的切入點(diǎn)。醫(yī)院將死亡、手術(shù)失敗、并發(fā)癥病例及糾紛投訴作為切入點(diǎn)，抽絲剝繭，仔細(xì)分析醫(yī)療過程的每個環(huán)節(jié)，會發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量方面存在的諸多問題。

      “五個不放過”也時刻提醒我們，凡事要透過表面現(xiàn)象看本質(zhì)。一般病人死亡、手術(shù)失敗、出現(xiàn)并發(fā)癥、糾紛投訴中，最容易隱藏醫(yī)療質(zhì)量問題，絕不能簡單地以所謂的“理由”和“借口”懈怠了醫(yī)院內(nèi)部嚴(yán)格的醫(yī)療質(zhì)量管理，否則類似的情況必然還會發(fā)生。

探索：循跡追蹤建起管理回路

      對院長或從事過醫(yī)政管理的人員而言，往往對醫(yī)療質(zhì)量管理認(rèn)識不足，也難形成有效的管理回路。為此，無錫二院從死亡病例中循跡追蹤，構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量管理回路。具體來講，是以死亡病例為切入點(diǎn)，堅持“五個不放過”，運(yùn)用循跡追蹤法發(fā)現(xiàn)整個系統(tǒng)存在的問題，通過PDCA循環(huán)對問題加以分析、討論、改進(jìn)，形成日、周、月、季、年周而復(fù)始的有效醫(yī)療質(zhì)量管理循環(huán)。

      日檢查、日巡查  醫(yī)務(wù)處和護(hù)理部建立了“值班主任”制度，每天上午由一位主任或副主任到各臨床醫(yī)技科室進(jìn)行巡查，通過參加早交班、主任查房、教學(xué)查房、護(hù)理查房、病例討論、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、醫(yī)療操作、手術(shù)麻醉等醫(yī)療活動，巡查醫(yī)療核心制度的落實(shí)、診療操作規(guī)范的執(zhí)行、抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)規(guī)章制度、查找全院各科室醫(yī)療工作的薄弱環(huán)節(jié)和問題，醫(yī)務(wù)人員通常稱之為“挑刺”。

      醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班負(fù)責(zé)夜間醫(yī)療護(hù)理工作的檢查，每天到急診室、重癥醫(yī)學(xué)科、?？票O(jiān)護(hù)室、各臨床科室檢查急診病人的救治過程、抽考急診醫(yī)務(wù)人員急救操作技術(shù)、檢查病區(qū)危重病人管理、督查病歷書寫質(zhì)量等。

      周督查、周整改  每周或每兩周組織一次“醫(yī)療、護(hù)理、行風(fēng)”聯(lián)合督查行動，由院領(lǐng)導(dǎo)帶隊，醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、藥劑科、監(jiān)察科等職能科室參加。采用突擊檢查的形式，時間多在夜間及節(jié)假日，主要對醫(yī)療核心制度、等級醫(yī)院規(guī)范要求、24項改善醫(yī)療服務(wù)舉措、醫(yī)院規(guī)章制度等落實(shí)情況進(jìn)行督查。

      督查中發(fā)現(xiàn)的問題，下發(fā)整改通知書，要求在一周內(nèi)整改到位，并編印《醫(yī)療質(zhì)量簡報》進(jìn)行全院通報或在科主任會議上通報。一周后再次聯(lián)合督查時對上次發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行“回頭看”，檢查整改落實(shí)情況。聯(lián)合督查最初檢查發(fā)現(xiàn)的問題較多，經(jīng)過一段時間，呈逐步減少趨勢，無論醫(yī)療護(hù)理行風(fēng)均有明顯改善。

      月質(zhì)控、月點(diǎn)評  “月”是醫(yī)療質(zhì)量管理品管圈中一個重要的時間節(jié)點(diǎn)，在這個時間點(diǎn)有大量的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，包括總結(jié)、分析、點(diǎn)評等，這個環(huán)節(jié)是對“日檢查、日巡查”、“周督查、周整改”的升華和提高。

      一是加強(qiáng)病歷質(zhì)控。醫(yī)院組織了由醫(yī)管中心首席專家、醫(yī)院首席醫(yī)師、名醫(yī)、科主任近100人組成的病歷質(zhì)控隊伍，規(guī)定每人每月至少質(zhì)控30份病歷，主要是疑難危重病例、死亡病例、四級手術(shù)病例、住院時間超過30天病例、二次手術(shù)病例等。質(zhì)控中存在的問題由醫(yī)務(wù)處復(fù)核后反饋給各科室，并將全院普遍存在的共性問題集中講評。

      二是質(zhì)量管理重點(diǎn)工作，包括臨床路徑管理、抗菌藥物管理、不良事件報告分析、醫(yī)療糾紛投訴梳理等。每月對臨床路徑管理病例進(jìn)行全面質(zhì)控，統(tǒng)計匯總各科室入徑率、完成率、變異率、占出院病人比例等關(guān)鍵指標(biāo)；統(tǒng)計分析各科室抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、Ⅰ類切口預(yù)防使用率，對醫(yī)囑處方進(jìn)行點(diǎn)評，對使用情況進(jìn)行排名及告誡談話；對上報的不良事件進(jìn)行分類匯總，組織召開醫(yī)療管理委員會對不良事件成因進(jìn)行分析，制定整改措施，落實(shí)整改。

      三是主診組運(yùn)行情況分析。醫(yī)院實(shí)行“科主任領(lǐng)導(dǎo)下的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”，各科室均成立了主診組，所有醫(yī)療活動均以主診組為單位，包括績效考核。醫(yī)院每月對主診組經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、效率效益及質(zhì)量控制等關(guān)鍵指標(biāo)如平均住院天數(shù)、藥占比、出院病人數(shù)、危重病人比例、四級手術(shù)率等進(jìn)行統(tǒng)計分析，及時糾偏。

      季讀課、季討論 在以死亡病例討論為主題的季讀課上，醫(yī)院選擇一到兩個死亡糾紛病例，組織院內(nèi)外專家參與點(diǎn)評、分析和討論，并請所在科室提出相應(yīng)的整改措施，以整改來促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提升。季讀課剛開始最讓大家不好接受的一點(diǎn)是，如此敏感的討論不避諱“外人”參加。每次開課，醫(yī)院會從省內(nèi)外其他醫(yī)院邀請知名專家參與點(diǎn)評。課前5天，醫(yī)院把死亡病例資料復(fù)印給專家。討論時，主管醫(yī)生描述診療療程，醫(yī)務(wù)科陳述病人意見，然后由專家對診療過程、書寫規(guī)范、管理環(huán)節(jié)等進(jìn)行點(diǎn)評，所有的專業(yè)細(xì)節(jié)都攤開來談。

      現(xiàn)今，醫(yī)務(wù)人員竟然由以前的不接受變?yōu)椤耙蕾嚒?。醫(yī)院急診室屠蘇副主任曾對我說：“以前，我們在接診年輕病人時，更多的會關(guān)注病人的體溫、脈搏、呼吸狀況，有時不量血壓。季讀課上的一些案例提示我們更要關(guān)注病人血壓值。曾經(jīng)收治一名患胃腸炎的年輕病人。病人平時是低血壓，而入院后的血壓一直保持高值，留觀后，病人在晚間突然血壓降低，經(jīng)過檢查顯示脾破裂，由于發(fā)現(xiàn)及時，避免了更嚴(yán)重的后果發(fā)生”。

      半年評、半年判 堅持每半年舉行醫(yī)療糾紛追究與評判，對所發(fā)生的病例組織科學(xué)的評判，明確責(zé)任，一方面讓醫(yī)務(wù)人員自行分析，并進(jìn)行解釋，另一方面讓專家評判，并且根據(jù)最后的結(jié)果，讓相關(guān)人員與科室進(jìn)行整改；

      年教育、年警示 堅持每年開展一次醫(yī)療安全警示教育周（或月）的活動，將一年來全國、無錫和醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療意外事件、院內(nèi)感染事件，進(jìn)行大討論和警示教育。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院還通過“金點(diǎn)子征集”等活動方式，收集建議、意見和方案，逐一加以整改和落實(shí)。

案例：12個病人查房半小時？

    某天上午，醫(yī)務(wù)處副主任按慣例到病區(qū)進(jìn)行巡查，巡查到某病區(qū)醫(yī)生辦公室時，發(fā)現(xiàn)辦公室一位醫(yī)生正在看書，當(dāng)時整個辦公室就他一位醫(yī)生，其他醫(yī)生均不在。醫(yī)務(wù)處副主任看看手表，時間是八點(diǎn)半，就問那位醫(yī)生“你怎么還不去查房？”，“我已經(jīng)查完了?！蹦俏会t(yī)生爽快地回答。“查完了？”醫(yī)務(wù)處副主任很納悶，“你幾點(diǎn)開始查房的？”“八點(diǎn)鐘?！薄艾F(xiàn)在八點(diǎn)半，你查房就用半個小時？你床位上有幾個病人？”“十二三個吧?！薄暗降资€還是十三個？5床的病人診斷什么？現(xiàn)在用什么藥？給我大致介紹下病情。”那位醫(yī)生匆忙跑到電腦前，翻看5床病人的病歷和醫(yī)囑。

    這位醫(yī)生管13個病人，查房不到半小時，查房有無質(zhì)量可言？有多少時間向病人反饋檢查結(jié)果？花多少時間和病人溝通病情及注意事項？對床位上病人的病情一概不知，談何醫(yī)療質(zhì)量？

事后，由于該醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)，對病人的查房、診療、溝通極端不負(fù)責(zé)任，對其進(jìn)行了嚴(yán)肅處理，將查房作為一段時間內(nèi)巡查的重點(diǎn)，并組織開展了三級醫(yī)師查房競賽，對全體醫(yī)務(wù)人員起到了警示及督促作用。

——摘自2014年5月26日《健康報》