病例

患者，女，14 歲，因雙側(cè)鼻塞、流涕伴口臭 12 天，持續(xù)性咳嗽 1 天前來就診。自述最近 1-2 天鼻涕有輕微膿性。否認(rèn)發(fā)熱、視覺改變、鼻出血、頭痛癥狀?；颊咦允鲈鴩L試使用非處方的鼻充血緩解藥和「感冒藥」后，癥狀無改善。否認(rèn)頭頸部手術(shù)史，否認(rèn)藥物及環(huán)境過敏史。

患者無中毒表現(xiàn)，查體合作。無發(fā)熱，其他生命體征正常。視力正常、眼球活動自如。專科檢查：鼻粘膜水腫、發(fā)炎伴有鼻甲肥大，膿性分泌物量少。耳鏡檢查正常。扁桃體未見肥大、化膿、鼻后滴流。其他檢查均正常。

患者診斷為急性細(xì)菌性鼻竇炎（ABRS），對無青霉素過敏的兒童，普遍的共識認(rèn)為阿莫西林 / 阿莫西林 - 克拉維酸鉀是首選方案。

如果該患者給予阿莫西林后很快出現(xiàn)皮疹?？紤]為青霉素過敏，立即停藥后，下列藥物中哪個為最合適的替代藥物？

A.  阿奇霉素

B.  萬古霉素

C.  克林霉素或頭孢泊肟

D.  左氧氟沙星

E.  復(fù)方新諾明

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參考答案

對無青霉素過敏的兒童，普遍的共識認(rèn)為阿莫西林 / 阿莫西林 - 克拉維酸鉀是首選方案。

盡管沒有文獻(xiàn)支持，美國感染病學(xué)會（IDSA）2012 年的指南仍推薦阿莫西林 / 阿莫西林 - 克拉維酸鉀用于兒童和成人急性細(xì)菌性鼻竇炎（ABRS）的治療。

美國兒科學(xué)會（AAP）2013 年兒童 ABRS 指南推薦阿莫西林或者阿莫西林 - 克拉維酸鉀，同時該指南并不認(rèn)可其他輔助治療的作用，比如鼻腔類固醇激素或者鹽水的沖洗治療。

美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會（AAO-HNS）2007 年臨床實(shí)踐指南推薦阿莫西林可用于成人，原因包括安全性高、有效性好、費(fèi)用低和抗菌譜較窄。該指南引用的 1 篇系統(tǒng)綜述和 2 項(xiàng) RCT 研究均表明，阿莫西林 / 阿莫西林 - 克拉維酸鉀用于臨床治療 ABRS 與頭孢菌素和大環(huán)內(nèi)酯類藥物相比無顯著差異。

非青霉素類方案

青霉素過敏時，ABRS 的替代治療方案頗有爭議，現(xiàn)有的指南對于替代藥物的選擇也是多樣的。美國兒科學(xué)會（AAP）指南建議由于頭孢菌素和青霉素的交叉過敏反應(yīng)風(fēng)險很低，第二、三代頭孢菌素如頭孢呋辛、頭孢泊肟可作為替代用藥方案。

AAP 和 IDSA 指南都推薦克林霉素聯(lián)合 1 種三代頭孢或者氟喹諾酮。到目前為止，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的左氧氟沙星用于兒科的唯一 1 個適應(yīng)癥為吸入性炭疽的預(yù)防。由于氟喹諾酮對于肌肉骨骼系統(tǒng)的潛在風(fēng)險，臨床醫(yī)生應(yīng)用于兒科患者需要特別留意。

由于大環(huán)內(nèi)酯類和復(fù)方新諾明的流行病學(xué)數(shù)據(jù)的高耐藥率，AAP 和 IDSA 指南不推薦兩者中任何一種單用用于替代方案。相反的 AAO-HNS 指南建議使用大環(huán)內(nèi)酯類或復(fù)方新諾明用于青霉素過敏的患者，這主要是因?yàn)閷τ?ABRS 患者，成人和兒童的微生物學(xué)和耐藥性特征是相似的，最常見的病原體都是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌。

然而，由于阿奇霉素的長期大量使用，其在幾種呼吸系統(tǒng)疾病中耐藥率明顯升高，其中包括 ABRS。2013 年加拿大兒科學(xué)會強(qiáng)烈建議阿奇霉素不能用于治療急性咽炎、中耳炎或者社區(qū)獲得性肺炎（CAP）。

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