作者：侶行家

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

利尿劑主要通過(guò)影響腎小管的濾過(guò)、重吸收和分泌等功能，促進(jìn)電解質(zhì)和水的排出，多用于水腫性疾病、心力衰竭、高血壓的治療。

中國(guó)城鄉(xiāng)居民的人均鹽攝入量為12 g/d，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的6 g/d的標(biāo)準(zhǔn)。利尿劑的利鈉縮容作用特別適于高鹽攝人患者的血壓控制，對(duì)提高我國(guó)高血壓患者的血壓治療率和控制率的作用不可低估。此外，還有兩個(gè)不容忽視的因素保證了利尿劑的臨床價(jià)值^[1]：

（1）利尿劑特別適宜有色人種（黃、黑色人種）使用。我國(guó)患者、尤其是老年人，使用利尿劑后的收縮壓下降幅度大，因此適用于老年性單純性收縮期高血壓患者，以及肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者；

（2）價(jià)格低廉，適合國(guó)情，在我國(guó)的應(yīng)用更具普及價(jià)值。

藥物分類比較

注：+表示增加排泄量；-表示減少排泄，增加血藥濃度

利尿劑的聯(lián)合降壓治療

對(duì)于存在利尿劑適應(yīng)證的高血壓患者，一般應(yīng)用中小劑量（相當(dāng)于12.5～25 mg氫氯噻嗪或1.25～1.5 mg吲達(dá)帕胺）作為初始治療。若中小劑量的噻嗪類利尿劑治療不能使血壓達(dá)標(biāo)，此時(shí)不建議繼續(xù)增加劑量，而應(yīng)在此基礎(chǔ)上加用其他降壓藥物聯(lián)合治療。

利尿劑適宜與多數(shù)抗高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用，一方面可通過(guò)機(jī)制互補(bǔ)增強(qiáng)降壓效果，另一方面，也可抵消利尿劑的某些不良反應(yīng)。

1、與RAAS抑制劑聯(lián)合

噻嗪類利尿劑與ACEI/ARB的聯(lián)合，是目前公認(rèn)可優(yōu)先選擇的聯(lián)合降壓治療方案^[2]。一方面通過(guò)減少水鈉潴留、松弛外周血管、抑制RAAS等多重機(jī)制增強(qiáng)降壓效果；另一方面RAAS抑制劑還可減少噻嗪類利尿劑所致的RAAS激活和低血鉀等不良反應(yīng)，是較理想的聯(lián)合降壓治療方案。

2、與鈣離子拮抗劑聯(lián)合

鈣離子拮抗劑能夠促進(jìn)腎臟鈉離子的排泄，與噻嗪類利尿劑降壓作用機(jī)制部分重疊，導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS激活^[3]，因此，噻嗪類利尿劑與鈣拮抗劑聯(lián)合更適于低腎素型高血壓，如多數(shù)老年高血壓患者。

3、與β受體阻滯劑聯(lián)合

β受體阻滯劑通過(guò)降低心輸出量、抑制交感神經(jīng)活性和減少腎素分泌發(fā)揮降壓作用，能夠抑制噻嗪類利尿劑所致的交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS激活。

4、與保鉀利尿劑聯(lián)合

低鉀血癥是噻嗪類利尿劑劑量相關(guān)不良反應(yīng)之一，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致惡性心律失常甚至心臟性猝死。

噻嗪類利尿劑與氨苯蝶啶或阿米洛利等保鉀利尿劑合用能夠減少低鉀血癥的發(fā)生，防止鉀經(jīng)腎臟丟失，部分增強(qiáng)降壓效果。伴腎功能不全的高血壓患者使用保鉀利尿劑需注意高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)。

5、多藥聯(lián)合及單片復(fù)方制劑

約1/5的高血壓患者聯(lián)用2種降壓藥物時(shí)血壓仍不能達(dá)標(biāo)，常需更多降壓藥物聯(lián)合。2009年歐洲高血壓學(xué)會(huì)高血壓指南更新意見(jiàn)推薦噻嗪類利尿劑、RAAS抑制劑和鈣拮抗劑3藥聯(lián)合^[4]。

單片復(fù)方制劑多藥合一、協(xié)同降壓、不良反應(yīng)減少，同時(shí)簡(jiǎn)化了治療方案，提高患者用藥依從性。

使用注意事項(xiàng)

1、對(duì)磺胺類藥物過(guò)敏、電解質(zhì)紊亂（低血鉀、低血鈉、高血鈣等）、高尿酸血癥或痛風(fēng)、嚴(yán)重的腎功能不全、嚴(yán)重的肝功能不全、糖尿病、紅斑狼瘡、胰腺炎患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用噻嗪類藥物。

2、利尿藥一般不單獨(dú)用于高血壓的治療（吲達(dá)帕胺除外），多與其他降壓藥物（特別是ACEI或ARB）合用，發(fā)揮協(xié)同降壓作用，為難治性高血壓的基礎(chǔ)用藥之一。

3、利尿劑可導(dǎo)致耳毒性，應(yīng)小劑量使用，避免同具有耳毒性的藥物（氨基糖苷類等）合用。

4、袢利尿劑和噻嗪類可導(dǎo)致低鉀血癥，合用洋地黃類、胺碘酮藥物時(shí)易出現(xiàn)不良反應(yīng)，在使用排鉀利尿藥時(shí)應(yīng)補(bǔ)鉀或合用保鉀藥物。

5、應(yīng)小劑量服用，利尿藥劑量增加利尿效果增強(qiáng)，而降壓作用未見(jiàn)明顯增加。

6、長(zhǎng)期使用時(shí)應(yīng)定期復(fù)查血壓、電解質(zhì)、血糖、血尿酸、肌酐、尿素氮等。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組.利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí).中華高血壓雜志,2011,19(3):214-222.

[2] Neutel JM, Franklin SS, Oparil S, et al. Efficacy and safety of irbesartan/ HCTZ combination therapy as initial treatment for rapid control of severe hypertension[J].J Clin Hypertens (Greenwich),2006,8(12):850-857.

[3] Gradman AH, Basile JN, Carter BL, et al. Combination therapy in hypertension[J].J Am Soc Hypertens,2010,4(2):90-98.

[4] Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, et al. Reappraisal of european guidelines on hypertension management:a European Society of Hypertension Task Force document[J].J Hypertens,2009,27(11):2121-2158.