開顱術

第一節(jié)  術前準備

為使開顱手術順利進行，必須在術前做好各種準備工作，包括術前病例討論、手術知情同意書簽字、禁食禁水、術前用藥等。

1.術前病例討論  由副主任醫(yī)師以上人員主持進行，參加人員不得少于2 名，再次復習病史、查體、影像學資料及其他檢查結果，制定手術計劃，討論并記錄。

2.剃頭備皮擇期手術剃頭最好在手術當天進行，經彝手術病人須剪除鼻毛。

3．禁食禁水為防止麻醉及手術中病人嘔吐、誤吸，擇期手術前至少禁食禁水 6h。

4.術前用藥

（1）手術前晚適當給予鎮(zhèn)靜藥，以保證病人睡眠充足，可選用地西泮（安定）100mg肌內注射，手術前30min可給苯巴比妥（魯米那）0.1g肌內注射。

（2）合并腦水腫的病人，術前1?2h可應用激素，如口服潑尼松（強的松）；水腫較明顯者可靜脈給藥。

（3）垂體、下丘腦功能低下者，術前應根據內分泌化驗結果酌情給予激素替代治療。

（4）有糖尿病的病人應用胰島素控制血糖至正常水平，癲癇病人應抗癲癇冶療。

（5）術前應用甘露醇可降低顱內壓，使手術容易操作。

第二節(jié)  麻醉

開顱手術多選擇全身麻醉，過度換氣可降低顱內壓，因此常選擇氣管插管，盡量避免使用能使顱內壓增高或誘發(fā)癲癇的藥物。

為了減少全身麻醉藥用量和開顱時頭皮出血，多在全麻基礎上附加局部浸潤麻醉,選用0.25%~1%普魯卡因行皮內及皮下注射。

第三節(jié)  體位

手術區(qū)域不同，病人的體位也隨之不同。小腦幕上開顱手術常采用仰臥位或側臥位，而小腦幕下手術常取側臥位、俯臥位或坐位。原則上盡量使病變位于術野中心，使需要牽拉的腦葉能自然下垂以減少腦損傷，便于手術顯微鏡的照射等。

第四節(jié)  開顱操作

1.皮膚消毒、鋪無菌巾。

2.麻醉、體位安置妥當，再次核對影像資料無誤后，畫出矢狀線、中央溝投影、枕外隆凸等解剖標志，根據手術人路畫出皮膚切口。幕上開顱要消毒整個頭部,幕下開顱消毒范圍應包括后頸、頂后、枕、雙肩，兩側至耳輪。成年人采用碘酊、兒童采用2%碘酊進行消毒，晾干后均須用70%乙醇溶液脫碘2?3次，以免刺激皮膚。

3.消毒后切口四周鋪無菌巾，再覆蓋圓孔手術單，貼上手術貼膜。

4.頭皮切口局部麻醉。

5.一般采用0.5%或1%普魯卡因，沿切口線先行皮下注射，然后行骨膜下注 射，最后行腱膜下注射，直至整個皮瓣降起。

6.一般開顱手術操作。術者與助手各持一塊紗布，用手指緊壓切口線兩側皮膚，分段、逐層切開頭皮，每切開一段后，須仔細止血，滿意后皮緣上頭皮夾，再切開下一段。于腱膜下分離翻起皮瓣，再根據骨瓣形狀切開肌肉、骨膜，推開后顯露顱骨。

7.顱骨鉆孔。用線鋸。開顱時至少要在骨窗四角處各鉆一孔，如孔間距離過長 (超過6cm)，可在兩孔間加鉆一孔。銑刀開顱只須在關鍵位置鉆1?2孔。必要時擴大骨孔，以便于穿行線鋸導板或銑刀，再用線鋸沿骨孔鋸開或用銑刀銑開骨窗，遇到顱骨出血，須用骨蠟及時止血。

8．用小圓針與細線將硬腦膜懸吊于骨窗四周，硬腦膜出血可用雙極電凝或明膠海綿壓迫止血。硬腦膜止血滿意后，用生理鹽水將術區(qū)沖洗干凈，術者更換手套，骨窗四周覆蓋棉條，然后再剪開硬腦膜。

第五節(jié)  常見手術入路

1.額部入路 額葉底部、額葉前部、顱前窩底、鞍區(qū)等部位的手術多采用雙額發(fā)際內冠狀切口，多數情況下，僅須切開病變側單側骨瓣。病人仰臥位，盡量采用 頭架固定頭部，眶上中線附近鉆孔時盡量避開上矢狀竇及額竇，如額竇開放，應將黏膜推人額竇，用浸有慶大霉索的明膠海綿將竇腔填塞，再用骨蠟將破損竇口封閉。

額葉中后部、側腦室前部及第三腦室等部位的手術多采用病變側額部發(fā)際內“馬蹄形”切口，也可采用直切口或弧形切口，頭部可適當抬髙，使病變位于術區(qū)最高點.

2.翼點入路 常用于鞍上、鞍旁、蝶骨嵴、海綿竇等部位手術，以及前循環(huán)動脈瘤、基底動脈尖動脈瘤手術。病人仰臥位，頭向對側旋轉30°?45°、后伸15°～30°盡量用頭架固定，采用額顳部弧形切口，由眶上弧形向下達顴弓上緣。

3.顳部入路多用于顳葉、海馬、顱中窩底等部位的手術。病人多取側臥位，病側向上，可采用“馬蹄形”切口，由顴弓上緣中點處直線向上，離上矢狀竇4-5cm處彎向后行，至頂結節(jié)處彎向下直至乳突。也可采用“？”形切口，即在耳上從前向后。最后終于耳前。

4．頂枕部入路用于頂葉、枕葉、大腦鐮中后部等部位的手術，多采用側臥位、“馬蹄形”或直線切口。

5.經枕小腦蒂入路（Poppen入路） 多用于中腦及松果體區(qū)手術，病人側臥位或俯臥位，頭皮“馬蹄形”切口，內側由枕外隆凸起，沿矢狀線向上約6cm彎向外行，于橫竇平行向外約5cm，再向下至橫竇上沿。

6.枕下后正中及旁正中入路枕下后正中人路多用于小腦蚓部、第四腦室、腦干背側及枕下減壓手術，病人側臥位或俯臥位，也可采用坐位，頭架固定頭部使頸部伸開，多采用直切口，由枕外隆凸上約2cm處沿中線向下達第2頸椎水平，骨窗上緣達橫竇下沿，下緣至枕骨大孔。

枕下旁正中入路多用于腦橋小腦三角（CPA）、腦干外側及小腦外側等部位的手術。多采用側臥位，也可采用仰臥位，頭轉向病變對側，可采用與中線平行的直切口，位于中線與乳突間，上起上項線上2cm處，下至第2頸椎水平。也可采用 “倒鉤形”切口，由枕外隆凸旁、上項線上1?2cm處平形于上項線向外達發(fā)際，然后沿發(fā)際向下至第2頸椎水平。

枕下入路開顱時，在不具備銑刀的條件下，可不做骨瓣成型，將枕骨鱗部直接咬除。

第六節(jié)  廣泛減壓顱骨切除術

持續(xù)而難以控制的顱內高壓，是重型顱腦損傷急性期最主要的致死原因之一,減壓手術就成為神經外科經常應用的術式。但如何做到有效的減壓，長期以來卻 未能統(tǒng)一認識。有學者測試要獲得100ml以上的最大減壓效果，骨窗直徑要超過 14cm。廣泛減壓顱骨切除術（國內稱大骨瓣減壓術）符合這一要求并被大家所接 受。

【適應證】

1.格拉斯哥昏迷評分（GCS）<>

2.顱腦CT掃描顯示腦挫裂傷嚴重，腦水腫形成，中線結構移位明顯但無顱內血腫者。

3.顱腦CT顯示腦彌漫性腫脹，雙側腦室對稱性縮小，腦池明顯縮小甚至消失者可行雙側減壓。

【禁忌證】

1. GCS或=3分。

1腦疝晚期，呼吸循環(huán)功能明顯障礙，難以接受手術者。

【術前準備】

同開顱手術。

【操作方法及程序】

中線旁開2?3cm，自發(fā)際向后延伸至頂結節(jié)，弧形向下止于上項線上3cm處做一切口，再從冠狀縫與矢狀縫分叉處稍后弧形向下止于顴弓中點。兩個切口形成前后兩個皮瓣。于骨膜下分離前后兩個骨瓣，前至額骨隆突，后到上耳輪根部，顳肌剝離至顳窩。

顱骨鉆孔6?8個，呈橢圓形切除單側大部分額骨、頂骨及顳骨鱗部，將顱前窩、顱中窩側方，前至額骨顴突，后至乳突，下至顱中窩底的顱骨全部咬除。

以蝶骨嵴為基部，大小與顳肌相當，呈弧形切開硬腦膜，并與顳肌間斷縫合，剩余硬腦膜呈放射狀切開。

淸除血腫與挫傷壞死的腦組織，徹底止血后取大片帽狀腱膜片與硬腦膜做成減張嚴密縫合，皮下放置2根引流管，分層縫合頭皮。

有條件者可將取下的顱骨用抗生素鹽水沖洗干凈，消毒紗布包裹裝入無菌聚乙烯袋，-80℃條件下保存，備日后顱骨再植。

【注意事項】

1.在完成滿意的骨瓣后，應特別注意將前至顴突、后至乳突、下至顱中窩底的顱骨全部咬除，以達到充分有效的減壓。

2.止血要徹底，縫合既要嚴密，又要注意針間距適宜。

【手術后并發(fā)癥】

1.減壓側皮下積液。顱內出血，形成血腫。傷口感染裂開，腦脊液、腦組織外溢。