孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodule，SPN），定義為單個離散、邊緣清晰、直徑 ≤ 3 cm 圓形不透明、由肺實質(zhì)包裹，不觸及肺門和胸腔縱隔膜，不引發(fā)腺病、肺不張或胸腔積液的組織。將直徑 >3 cm 病變組織定性為腫塊，在確診前按惡性腫瘤進行治療。

SPN 的鑒別診斷結(jié)果多樣，可依據(jù)病變的良惡性程度制定相應(yīng)的臨床控制方案。本文圖文并茂地介紹了 SNP 的新特征，以便臨床醫(yī)生在 CT 和 PET-CT 檢查時根據(jù)這些特征對結(jié)節(jié)的良惡性程度進行定性。

CT：良性病變和惡性病變的對比

1. 鈣化模式：

圖 1. 良性病變的鈣化模式

如圖 1 所示，良性病變的鈣化模式是分散性、中心性、疊層或爆米花鈣化。在肉芽腫性疾病和錯構(gòu)瘤中也會出現(xiàn)上述類型的鈣化。

其他所有類型的鈣化均不能視為良性病變的標志。當然，如果癌癥患者已確診為原發(fā)性腫瘤，上述指導(dǎo)原則就不適用了。例如，骨肉瘤和軟骨肉瘤會出現(xiàn)分散鈣化模式。胃腸道腫瘤和化療后腫瘤會出現(xiàn)中心性和爆米花鈣化。

2．尺寸大小

孤立性肺結(jié)節(jié)（SPN）：單個直徑 ≤ 3 cm 肺臟薄壁組織內(nèi)病灶，且不伴隨肺不張或淋巴結(jié)病。

直徑 >3 cm 病灶：腫塊。

3 cm 作為病變定性閾值，是因為直徑>3 cm 病灶通常是惡性病變，而直徑 ≤ 3 cm 病灶可能是惡性/良性病變。

圖 2. SNP 尺寸與高危肺癌患者 SNP 惡性病變概率的相關(guān)性

如圖 2 所示，SPN 尺寸與高危肺癌患者 SPN 惡性病變概率的相關(guān)性。結(jié)果顯示，良性結(jié)節(jié)確診率很高，特別是尺寸很小的病灶。例如，2000 多個尺寸 ≤ 4 mm 的結(jié)節(jié)均為確診為良性病變。

3. 生長情況

與先前的影像學檢查結(jié)果比對是定性 SPN 良惡性程度的最佳手段。如果病灶尺寸 2 年以上穩(wěn)定不變，結(jié)節(jié)通常是良性病變。

4. 形狀

圖 3. 斷層圖像（左）和冠狀面重建（右）

三維重建率 = 橫向維度/垂直維度

日本篩查研究發(fā)現(xiàn)，多角形的形狀和三維重建率 >1.78 是良性病變的標志。多邊形形狀表明病灶有多個切面（多個側(cè)面）。

病灶處于外圍胸膜下位置也是良性病變的標志。

三維重建率 = 最大橫向維度/最大垂直維度。三維重建率數(shù)值越大表明病灶形狀相對扁平，這也是良性病變的標志。

5. 邊緣

圖 4. 惡性病變呈冠狀輻射特征，邊緣有針狀突起

a. 結(jié)節(jié)呈冠狀輻射特征：與惡性病變高度相關(guān)（如圖 4 所示）。
b. 結(jié)節(jié)邊緣呈小葉或扇形：可能是良性/惡性病變。
c. 結(jié)節(jié)邊緣光滑：更可能是良性病變，原位轉(zhuǎn)移瘤除外。

6．空氣支氣管征

圖 5. 空氣支氣管征

近期研究表明，空氣支氣管征（air bronchogram）在惡性肺結(jié)節(jié)更為常見。例如，空氣支氣管征在支氣管肺泡細胞癌和腺癌中最常見。如圖 5 所示，空氣支氣管呈單個線性透亮區(qū)（大箭頭）和多個囊性透亮區(qū)（小箭頭）。

圖 6. 兩個孤立肺結(jié)節(jié)，從形態(tài)學分析，哪個病變具有高度惡性病變的特征？

左邊病灶有不光滑邊緣，且內(nèi)部有透亮區(qū)。右邊病灶呈小葉狀，胸膜附近有針狀體輻射。兩個結(jié)節(jié)影像強度均均勻衰減。基于上述結(jié)果，我們推斷左邊結(jié)節(jié)是惡性病變。左邊結(jié)節(jié)后期確診為腺癌，右邊病灶是真菌感染。不要被透亮區(qū)和空氣支氣管征誤導(dǎo)，誤認為結(jié)節(jié)是感染所致。

7. 實質(zhì)性和毛玻璃樣成分

圖 7. 部分實質(zhì)性+含毛玻璃成分結(jié)節(jié)很可能是惡性病變

另一項篩查研究表明，含毛玻璃樣成分的結(jié)節(jié)更可能是惡性病變。

a. 部分實質(zhì)性+含毛玻璃成分結(jié)節(jié)：惡性病變概率為 63%。
b. 非實質(zhì)性+含毛玻璃成分結(jié)節(jié)：惡性病變概率為 18%。
c. 僅實質(zhì)性+不含毛玻璃成分結(jié)節(jié)：惡性病變概率僅為 7%。

圖 8. 左：5 個結(jié)節(jié)中 1 個是惡性病變；右：3 個結(jié)節(jié)中 2 個是惡性病變

左邊病灶僅有毛玻璃外觀，右邊病灶有毛玻璃樣和實質(zhì)性成分。左邊 5 個結(jié)節(jié)中可能有 1 個是惡性病變；右邊 3 個結(jié)節(jié)中可能有 2 個是惡性病變

8. 對比增強

圖 9. 基線掃描和對比度增強后掃描，良性病變的特征

對比增強值<15 hu="" 結(jié)節(jié)是良性病變的概率為="">

上述指導(dǎo)原則僅適用于下列結(jié)節(jié)：

a. 尺寸> 5 mm；
b. 形狀呈相對球形；
c. 質(zhì)地均勻、沒有壞死、脂肪和鈣化；
d. 按壓不動或無射線硬化偽影。

PET-CT：良性病變和惡性病變的對比

PET-CT 在獨立性結(jié)節(jié)診斷中起了重要作用。開展 PET-CT 檢查前，需要事先了解：

a. PET 具有極高敏感型（95%），但特異性較低（81%）；
b. PET 在肉芽腫病診斷中會出現(xiàn)假陽性結(jié)果；
c. 依據(jù)尺寸定性時，PET 通常會出現(xiàn)假陰性結(jié)果。

基于肉芽腫病的流行率，PET 檢查出現(xiàn)假陽性的概率為 20%。

圖 10. 腺癌患者 PET 檢查出現(xiàn)假陰性。代謝強度過低，不足以確診為惡性腫瘤

圖 10 是一位腺癌患者的 PET 檢查結(jié)果，因為沒有代謝過剩的癥狀，所以會出現(xiàn)假陰性結(jié)果。

結(jié)論

在 SPN 的良惡性鑒別診斷中，本文為其增添了多個新的影像學特征，例如結(jié)節(jié)的毛玻璃樣陰影、空氣支氣管征或空氣腔征、三維重建率。隨著 PET-CT 應(yīng)用的普及，在實踐中我們有必要了解 PET-CT 檢查的準確性不佳以及感染性和非感染性肉芽腫病的發(fā)病率高等情況。