2016年1月份我處共抽查圍手術(shù)期病歷83份，出現(xiàn)的問題及完成率如表1所示，完成率最高的是術(shù)前備血均簽署了知情同意書，術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)標識的完成率都較高。完成率較低的是手術(shù)風險評估表的完成情況，手術(shù)記錄未及時打印簽字，完成率最低的是術(shù)后前3天未按要求記錄生命體征。

 一、1月份數(shù)據(jù)情況

     從2016年1月份檢查完以后，我處對各個問題科室進行了問題反饋，并進行定期追蹤，要求科室對圍手術(shù)期的各項問題進行整改，3月份再次進行檢查。

表1

二、1月、3月份數(shù)據(jù)對比

2016年3月，我處共抽查圍手術(shù)期病歷53份，并且增加了對手術(shù)記錄及術(shù)后病程的監(jiān)管，檢查結(jié)果如表2所示，完成情況較好的仍舊是：備血患者都完成了相關(guān)檢查，完成不好的項目同1月份，但整體呈上升趨勢，如圖1所示：手術(shù)標識的完成率，術(shù)前小結(jié)的簽字率，手術(shù)風險評估的完成率都有所提高。輸血/手術(shù)知情同意書的簽署方面仍有缺陷，具體問題為：

1、手術(shù)知情同意書有空項，有些同意書未填寫手術(shù)方式就讓患者簽字；

2、麻醉知情同意書未填寫麻醉方式就讓患者簽字；

3、輸血知情同意書填寫不完整，化驗結(jié)果未填寫或者未寫“待回報”，輸血品種、數(shù)量、療程未填寫；

4、仍有醫(yī)師未將知情同意書簽署的時間具體到“時分”；

5、知情同意書的結(jié)果未記入到術(shù)前病程中，或者術(shù)前病程記錄的知情同意書的時間早于患者簽署時間，不符合邏輯。

   上述問題，均已匯總，通過《質(zhì)量檢查記錄單》的形式反饋給科主任，要求立即整改，并將科室涉及的問題作為4月份的質(zhì)控重點。

表2

圖1

圖2

 從圖2看出，3月份術(shù)前準備制度的落實率、手術(shù)風險評估的執(zhí)行率，手術(shù)離體組織的送檢率，較1月份有所提高，但手術(shù)安全核查的執(zhí)行率有所下降。手術(shù)安全核查的執(zhí)行情況一直未達到管理要求，主要有以下原因：1、醫(yī)師責任心不足，尤其是手術(shù)醫(yī)師，不按照申請的手術(shù)時間同患者一起進入手術(shù)室，不按時開臺；2、對手術(shù)安全核查制度了解不清楚，手術(shù)醫(yī)師認為離開手術(shù)室前核查主要由巡回護士負責，自己參與與否不重要；3、手術(shù)安全核查表目前仍是麻醉醫(yī)師打印，打印機并未在麻醉間內(nèi)，從核查完畢到打印出安全核查表需要一定時間，不利于手術(shù)醫(yī)師及時簽字。

整改措施：1、再次與手術(shù)室溝通，讓手術(shù)室通過監(jiān)控系統(tǒng)，督促大夫進行安全核查；2、與麻醉科溝通，制定協(xié)同措施，若手術(shù)醫(yī)師不參與麻醉前核查，則不開始麻醉；3、醫(yī)務(wù)處定期抽查手術(shù)病歷，若發(fā)現(xiàn)《手術(shù)安全核查表》有漏簽字情況，反饋給科主任，科主任自行制定懲罰措施。

 3月份，醫(yī)務(wù)處對術(shù)后病歷的完成情況進行了督導(dǎo)檢查，檢查結(jié)果如圖3所示，1月份手術(shù)記錄完成率、術(shù)后連續(xù)3天生命體征完成率分別為：50.91％，49.09％，經(jīng)過1個月的反饋整改，互動推進，3月份術(shù)后病歷的完成情況有明顯的提高，手術(shù)記錄完成率、術(shù)后連續(xù)3天生命體征完成率分別為：96.08％，84.31％。

三、3月份檢查過程中術(shù)前討論和手術(shù)記錄內(nèi)涵問題

1、術(shù)前討論問題

   在檢查圍手術(shù)期的病歷中，術(shù)前討論出現(xiàn)的問題主要有：1）、沒有體現(xiàn)術(shù)前病情評估的重點范圍，沒有對患者是否能耐受手術(shù)做出評估，也沒有對基礎(chǔ)疾病和合并證進行評估。2）、手術(shù)的風險和利弊交代過少，沒有根據(jù)該疾病和術(shù)式做出針對性的分析。3)、沒有對可能出現(xiàn)的意外提出防范措施。4)、對術(shù)后處理提及較少，必要時應(yīng)有護理人員參加。5)、沒有明確交代是否需要分次完成手術(shù)。6)、術(shù)前討論的時限超過72小時。

   介入病歷的術(shù)前討論格式及內(nèi)容均由很大不足，有些介入手術(shù)的術(shù)前討論沒有依次記錄發(fā)言人討論意見，僅有主持人作的綜合意見。

2、手術(shù)記錄問題

    因各科室專業(yè)不同，手術(shù)記錄的書寫內(nèi)容也不盡相同，但整體應(yīng)按照《河北省病歷書寫規(guī)范要求2013版》來書寫，手術(shù)記錄中，手術(shù)經(jīng)過的記錄應(yīng)包括：患者體位，皮膚消毒及鋪巾方法，手術(shù)切口，顯露方法，探查過程和發(fā)現(xiàn)。若更改術(shù)式，應(yīng)有更改術(shù)式的依據(jù)。同時也要記錄引流材料及其放置位置和數(shù)目。切除或取出的標本是否做檢驗、培養(yǎng)、病理檢查，手術(shù)結(jié)束時要求患者情況和麻醉效果。術(shù)中輸血要寫明輸血指征、種類、數(shù)量、有無輸血反應(yīng)。

以上問題反映了科室的術(shù)前討論制度和病歷書寫制度執(zhí)行均不到位，首先是科主任監(jiān)管不力，其次是主管醫(yī)師對十五項核心制度的了解不足，工作中只重數(shù)量，不重質(zhì)量。病歷內(nèi)涵的問題為共性問題，我處通過院周會、科主任例會反饋給科室，要求科主任充分履行三級醫(yī)師查房制度和術(shù)前討論制度，下一個季度我處將繼續(xù)關(guān)注該類問題。

                                                  2016年4月5日