作者：Doc Kim

來源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

冠脈穿孔是一種比較少見，但死亡率極高的心血管介入并發(fā)癥，它的表現(xiàn)為造影劑從局部撕裂的血管壁持續(xù)外滲。冠脈穿孔常見于PCI治療過程中，發(fā)生率在0.19%~0.59%；而冠脈穿孔相關(guān)的死亡率可以高達(dá)7%~17%。

發(fā)生冠脈穿孔的危險因素：

（1）患者的自身因素：高齡、女性和陳舊性心肌梗死；

（2）病變相關(guān)的危險因素：鈣化病變、慢性完全閉塞病變、成角病變、迂曲病變、長病變和心肌橋；

（3）術(shù)者操作：指引導(dǎo)管操作不當(dāng)、使用特殊器械（如斑塊旋磨或旋切術(shù)、切割球囊）、使用親水涂層導(dǎo)絲或者強(qiáng)硬度導(dǎo)絲、支架過大或釋放壓力過高、術(shù)者經(jīng)驗不足等。

冠脈穿孔的原因：

（1）導(dǎo)絲相關(guān)的冠脈穿孔常發(fā)生于采用親水涂層或中等以上硬度的導(dǎo)絲，對偏心、分叉或閉塞病變進(jìn)行操作時；

（2）球囊相關(guān)的冠脈穿孔經(jīng)常與球囊尺寸過大或加壓壓力過大有關(guān)，并且經(jīng)常發(fā)生在偏心和伴鈣化的病變處；

（3）支架相關(guān)的冠脈穿孔，血管內(nèi)超聲研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常見于偏心的點(diǎn)狀鈣化病變，支架釋放或球囊后擴(kuò)張時的壓力對于斑塊和血管壁不均勻，支架相對鈣化處的反作用力作用于較薄的血管壁，導(dǎo)致血管壁穿孔。

冠脈穿孔的預(yù)后與診斷和處理的速度相關(guān)，因此，早期識別對介入醫(yī)生而言非常重要。

（1）從癥狀上識別：患者常見的主訴為突發(fā)的胸痛、胸悶、呼吸困難、頭暈，不典型癥狀表現(xiàn)為煩躁、惡心、出冷汗等；

（2）從體征上識別：冠脈穿孔后由于血液快速漏入心包腔內(nèi)，導(dǎo)致急性心臟壓塞，常引起嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙，血壓驟降，收縮壓＜90 mmHg，頸靜脈怒張，心音遙遠(yuǎn)，可有面色蒼白，皮膚濕冷，心率先增快后減慢，奇脈，中心靜脈壓升高。有的患者可發(fā)生心臟驟停；

（3）從輔助檢查識別：超聲心動圖檢查，是診斷心包積液的金標(biāo)準(zhǔn)；胸部X線透視，是確認(rèn)心包積液的重要方法；

（4）從血管造影識別：首先表現(xiàn)為造影劑外滲，造影發(fā)現(xiàn)造影劑經(jīng)手術(shù)血管靶病變部位涌出，并滯留在心包腔，證實為冠脈穿孔。

防范于未然，冠脈穿孔可導(dǎo)致嚴(yán)重的急性心臟填塞甚至導(dǎo)致死亡，因此預(yù)防冠脈穿孔對于每一名介入醫(yī)師都至關(guān)重要。

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前需要對每一名患者的病情有詳細(xì)的了解，對預(yù)后做充分的評估，例如手術(shù)前常規(guī)行胸正位X片檢查、測定出血時間、凝血時間和血型。

同時，有些內(nèi)膜下鈣化在造影下不一定可見，術(shù)前可行冠脈CTA了解血管情況。導(dǎo)管室除配備常規(guī)的搶救藥品外，還需要準(zhǔn)備心包穿刺及心包切開引流包。

術(shù)中操作：在病變血管嚴(yán)重鈣化、迂曲、病變彌漫等血管條件差的情況下，應(yīng)輕柔操作導(dǎo)絲、導(dǎo)管，術(shù)中不可用力硬送或硬拉，避免導(dǎo)絲和導(dǎo)管對冠脈造成損傷，時刻掌握導(dǎo)絲及導(dǎo)管走向。

此外，當(dāng)導(dǎo)絲在冠脈內(nèi)前進(jìn)時應(yīng)使用旋轉(zhuǎn)力；始終保持導(dǎo)絲頭部有一定的活動空間，勿將其頭端置于最末端血管床，導(dǎo)絲通過病變后，頭端前進(jìn)受阻提示心內(nèi)膜下走行，應(yīng)回撤并重新放置導(dǎo)絲；在沒有完全確定導(dǎo)絲進(jìn)入確切部位前，不能盲目地進(jìn)行球囊擴(kuò)張、旋磨。使用硬導(dǎo)絲或親水導(dǎo)絲開通CTO病變后，宜先換回較軟的常規(guī)導(dǎo)絲，再繼續(xù)余下操作。支架后擴(kuò)張應(yīng)采用非順應(yīng)性球囊，使用直徑偏大的半順應(yīng)性球囊進(jìn)行高壓擴(kuò)張極易導(dǎo)致穿孔。放置支架或選擇后擴(kuò)張球囊時，其直徑與血管比值應(yīng)接近1.0。

同時，術(shù)中切忌只關(guān)注病變不關(guān)注患者，只關(guān)注導(dǎo)絲、導(dǎo)管操作，不關(guān)注血壓、心率變化。操作中應(yīng)仔細(xì)觀察每一次造影結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)容易忽視的小穿孔和遠(yuǎn)端穿孔。對于術(shù)中容易出現(xiàn)冠脈穿孔的患者，術(shù)后應(yīng)停用IIb/IIIa拮抗劑，防止導(dǎo)絲所致小裂口因抗凝藥物導(dǎo)致穿孔無法自行封堵，繼而出現(xiàn)PCI術(shù)后延遲性心臟壓塞。

對于術(shù)前已充分抗栓患者，且血栓負(fù)荷不重的患者，可考慮不使用IIb/IIIa拮抗劑。為防止支架內(nèi)急性血栓形成，雙聯(lián)抗血小板不應(yīng)停用。