ICU患者應(yīng)該進(jìn)行早期活動(dòng)的10個(gè)理由

醫(yī)學(xué)文摘拾遺 2016-09-29

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ICU患者應(yīng)該進(jìn)行早期活動(dòng)的10個(gè)理由

重癥行者翻譯組楊梅

前言

過(guò)去10年，人們對(duì)許多危重病幸存者出現(xiàn)持久損害的關(guān)注越來(lái)越多，對(duì)他們?cè)缙谶\(yùn)動(dòng)及康復(fù)治療的興趣也日益增加。本文闡述了ICU患者應(yīng)該接受早期活動(dòng)及康復(fù)治療的10個(gè)理由。

1、能夠減少臥床的并發(fā)癥

臥床和制動(dòng)對(duì)骨骼肌肉系統(tǒng)的負(fù)面影響非常明顯，可以引起肌肉結(jié)構(gòu)、收縮力及攜氧能力的改變，并產(chǎn)生胰島素抵抗。此外，臥床也與全身抗炎與促炎介質(zhì)平衡的改變及微血管功能紊亂有關(guān)。危重病臥床患者早期即可迅速發(fā)生肌肉萎縮，第一個(gè)10天內(nèi)的肌肉萎縮超過(guò)30%。超聲可以測(cè)量到肌肉質(zhì)量的迅速減少，同時(shí)伴有肌力及功能的減退。與單純臥床相比，危重病臥床患者可能會(huì)出現(xiàn)肌肉的進(jìn)一步丟失，因?yàn)檠装Y、鎮(zhèn)靜、糖皮質(zhì)激素及神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用等因素會(huì)產(chǎn)生潛在的協(xié)同作用。值得注意的是，在對(duì)220名ARDS幸存者進(jìn)行為期兩年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，ICU臥床持續(xù)時(shí)間是與肌力減弱密切相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。

2、能夠消除ICU獲得性虛弱（ICUAW）的后遺癥

ICUAW可見(jiàn)于20-50%的患者，與長(zhǎng)期生存、身體機(jī)能以及與健康相關(guān)的生活質(zhì)量的惡化有關(guān)。早期活動(dòng)和康復(fù)治療可以緩解肌力減弱，改善ICU出院患者以病人為中心的預(yù)后。

3、能夠緩解感知障礙

患者、環(huán)境、文化及流程相關(guān)問(wèn)題是實(shí)施早期活動(dòng)的主要障礙。但是，有許多策略能夠成功地克服這些障礙，包括建立安全規(guī)范、識(shí)別各學(xué)科中“最大的壁壘”并促進(jìn)學(xué)科間的交流及相互作用。消除這些障礙最終會(huì)增加進(jìn)一步實(shí)施早期活動(dòng)的可能性（見(jiàn)后）。

4、進(jìn)行早期活動(dòng)是可行的

作為常規(guī)臨床實(shí)踐的一部分，早期活動(dòng)與康復(fù)治療的成功實(shí)施有著大量的文獻(xiàn)基礎(chǔ)。一項(xiàng)早期的研究證實(shí)，絕大多數(shù)進(jìn)行早期活動(dòng)的機(jī)械通氣患者在轉(zhuǎn)出ICU時(shí)可行走>100英尺 (c. 30 m)。

5、有助于減少鎮(zhèn)靜藥物的使用

早期深鎮(zhèn)靜會(huì)導(dǎo)致拔管延遲，并對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的預(yù)后產(chǎn)生不良影響。在ICU優(yōu)先選擇早期活動(dòng)可以鼓勵(lì)患者，使之遠(yuǎn)離深鎮(zhèn)靜，為臨床實(shí)踐的改變提供更多的理論基礎(chǔ)。降低鎮(zhèn)靜深度及提供早期活動(dòng)作為集束化治療的一部分，確實(shí)能夠使譫妄的發(fā)生減半，并使患者的活動(dòng)加倍。

6、早期活動(dòng)是安全的

概覽5項(xiàng)已發(fā)布的有關(guān)ICU患者活動(dòng)與康復(fù)治療的研究，共入選＞700名患者，進(jìn)行了>3000次的治療，僅有5個(gè)潛在的安全事件報(bào)道。此外，一項(xiàng)單中心研究將早期活動(dòng)作為日常臨床實(shí)踐的一部分對(duì)1100余名患者進(jìn)行了>5200次的治療，僅有34例(0.6 %)潛在的安全事件報(bào)道，其中僅4人(0.07 %)需要治療。

7、盡早活動(dòng)有助于改善功能狀態(tài)

至少有9項(xiàng)已發(fā)布的對(duì)照研究評(píng)估了活動(dòng)與康復(fù)治療改善ICU患者功能狀態(tài)的作用（較大規(guī)模的實(shí)驗(yàn)總結(jié)于表1）。這些實(shí)驗(yàn)中，功能狀態(tài)的結(jié)果相互矛盾。在進(jìn)行早期干預(yù)（入ICU后1-4天內(nèi)開(kāi)始）的4個(gè)實(shí)驗(yàn)中，身體健康結(jié)局的時(shí)間點(diǎn)都存在著顯著差異，雖然其中兩個(gè)實(shí)驗(yàn)的身體機(jī)能為次要結(jié)局。另一方面，在三個(gè)進(jìn)行晚期干預(yù)（開(kāi)始于7-14天）的實(shí)驗(yàn)中，有兩個(gè)實(shí)驗(yàn)的主要結(jié)局，即身體機(jī)能無(wú)顯著差異。值得注意的是，這兩個(gè)“陰性”實(shí)驗(yàn)的對(duì)照組也接受了比國(guó)際點(diǎn)患病率研究報(bào)道的強(qiáng)度更大的康復(fù)治療，并且在“常規(guī)治療”的對(duì)照組試驗(yàn)中，功能結(jié)局存在差異（表1）。

8、能夠緩解譫妄癥狀

發(fā)生于ICU的譫妄及轉(zhuǎn)出ICU后認(rèn)知功能的損害非常普遍。人類疾病和健康的相關(guān)研究均提示，運(yùn)動(dòng)可以改善神經(jīng)精神系統(tǒng)的預(yù)后。一項(xiàng)小型病例對(duì)照研究顯示，早期功能性電刺激輔助周期使譫妄的發(fā)生率絕對(duì)減少62%(p = 0.042)，而一項(xiàng)前后對(duì)照研究顯示，集束化鎮(zhèn)靜及運(yùn)動(dòng)干預(yù)可使譫妄的發(fā)生率下降一半。另外，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）顯示，在ICU實(shí)施每日喚醒,同時(shí)進(jìn)行早期康復(fù)治療可使譫妄的發(fā)生率減少50%；但在近期，更多無(wú)鎮(zhèn)靜方案康復(fù)治療的RCT中并沒(méi)有得出類似結(jié)果。

9、新技術(shù)的開(kāi)展增加了早期活動(dòng)的機(jī)會(huì)

ICU現(xiàn)有技術(shù)的應(yīng)用為早期運(yùn)動(dòng)及康復(fù)治療提供了可行的方法。例如，盡早開(kāi)始神經(jīng)肌肉電刺激、床旁周期肌力測(cè)試或這兩種治療的組合（即功能性電刺激輔助周期）能夠?yàn)殒?zhèn)靜或清醒患者提供肌力訓(xùn)練，有助于保護(hù)肌肉結(jié)構(gòu)并改善肌力、增強(qiáng)功能。其他創(chuàng)新策略包括帶有內(nèi)置傾斜臺(tái)功能或易于外出行走的新病床，以及提供機(jī)體及認(rèn)知兩方面康復(fù)的互動(dòng)視頻游戲。

10、能夠減少資源的總體利用率

從實(shí)驗(yàn)至今，早期運(yùn)動(dòng)及康復(fù)對(duì)于ICU滯留時(shí)間的影響結(jié)果互相矛盾（表1）：在一個(gè)實(shí)驗(yàn)中可見(jiàn)ICU滯留時(shí)間縮短及1年病死率、再次入院率的減少；而另一個(gè)實(shí)驗(yàn)中相同的研究?jī)?nèi)容則沒(méi)有發(fā)現(xiàn)差異?；诟绲臄?shù)據(jù)，一個(gè)保守的金融模型預(yù)測(cè)了美國(guó)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)早期康復(fù)治療的凈成本節(jié)約，但仍有必要做進(jìn)一步的分析。

結(jié)論

第一個(gè)有關(guān)ICU早期運(yùn)動(dòng)及康復(fù)治療的對(duì)照試驗(yàn)發(fā)布至今僅僅過(guò)去了8年。隨著幾個(gè)多位點(diǎn)RCT在世界各地的進(jìn)行，這一領(lǐng)域正在迅速擴(kuò)展，但依然存在許多問(wèn)題，包括活動(dòng)類型、持續(xù)時(shí)間、干預(yù)強(qiáng)度和頻度的選擇；解決與鎮(zhèn)靜有關(guān)的問(wèn)題；明確某個(gè)患者亞組是否獲益更多，以及明確什么樣的結(jié)果評(píng)價(jià)和時(shí)間點(diǎn)對(duì)于評(píng)估最合適。此外，要認(rèn)識(shí)早期活動(dòng)對(duì)危重病及肌肉生物學(xué)康復(fù)治療的效果，還需要進(jìn)行更多的研究。為了更清楚地認(rèn)識(shí)這類干預(yù)措施的效果，重要的是使物理療法、活動(dòng)、康復(fù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)這些術(shù)語(yǔ)以及“早期”干預(yù)的定義更準(zhǔn)確。這10個(gè)理由為進(jìn)一步探討ICU早期移動(dòng)和康復(fù)治療的實(shí)施、嚴(yán)格評(píng)估及ICU生存經(jīng)驗(yàn)的增加提供了支持。

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