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盧大為醫(yī)師整理撰寫 患兒男，6歲，因反復(fù)高熱1周于3月31日就診?；純壕驮\前1周因一次吃完一成人份牛排后當(dāng)天晚上開始高熱，最高達(dá)39.5度，之后至醫(yī)院，給予山香圓顆粒和銀柴口服液、維生素C、磷酸奧司他韋口服等治療，均未見明顯好轉(zhuǎn)，每天白天低熱約37.5度上下，傍晚開始溫度漸升高，凌晨可達(dá)39.5度，家長予泰諾林塞肛退熱后溫度可降到37度以下，但第二天早起后又重新上升。只有口服美林、泰諾林時(shí)可出汗退熱，其余時(shí)間不出汗。患兒于1個(gè)多月前曾確診“猩紅熱”，住院治療后好轉(zhuǎn)出院。因西醫(yī)醫(yī)院要求立即住院，患者家屬拒絕住院而來診，來診時(shí)體溫約37.2度，疲憊嗜睡，偶咳嗽，帶痰音，面色蒼白，唇色鮮紅，舌質(zhì)鮮紅，舌尖遍布芒刺，舌前部和正中無苔，舌中部兩側(cè)及舌根苔黃厚膩，雙脈滑數(shù)。訴口微渴，尿黃，之前每天大便一次，粘稠灼熱，就診當(dāng)天尚未大便。中醫(yī)診斷為外感發(fā)熱，辨證為濕熱證，已屬重癥之象，治擬清利濕熱，涼血存陰，方以蒿芩清膽湯加減（李燦東教授疏方）：青蒿20g 黃芩10g 陳皮10g 姜半夏10g 茯苓10g 枳殼3g 竹茹10g 滑石（另包）30g 玄參10g 生地10g 生甘草6g，水煎服，一劑一煎，從下午1點(diǎn)開始每2個(gè)半小時(shí)一劑，當(dāng)天服用4劑，囑密切觀察，嚴(yán)格素食，禁水果、生冷。 3月31日舌象 4月1日復(fù)診，患兒于傍晚6點(diǎn)左右曾一度體溫升至37.8度，后又緩緩降至37度，未再發(fā)熱。當(dāng)天凌晨訴胃難受，吐了一些水和痰后好轉(zhuǎn)?？人赞D(zhuǎn)為頻繁，帶明顯痰音，煩躁，從3月31日至此時(shí)為止仍未解大便?？紤]咳嗽頻繁乃是膠著的痰濕逐漸開始清化之故，在前方基礎(chǔ)上調(diào)整，加入千金葦莖湯、瀉白散：青蒿15 魚腥草15 桑白皮12枳殼3 苡仁20 冬瓜子15 蘆根20 車前子10 厚樸6 地骨皮15 生甘草6 ，每日三劑，一劑一煎，另用甘蔗頭和皮煮水代茶飲。 4月1日舌象 4月2日3診，患兒體溫36.2度，未再發(fā)熱，鼻涕黃，夾少許血絲，咳嗽頻率較昨日降低，仍有痰音，精神大增，昨日下午解大便，量多，粘稠不成型。上方加黃芩9 神曲12 ，每日三劑，一劑一煎，另用甘蔗頭和皮煮水代茶飲如前。 4月2日舌象 4月3日4診，患兒早起大便一次，量如常，粘稠不成型。無特殊不適，偶咳嗽，食欲大開。 方同前，三劑兩天服完，用甘蔗頭和皮煮水代茶飲如前，囑繼續(xù)嚴(yán)格忌口。 4月4日5診，囑上方加白芍連服3日。 4月4日舌象 4月5日舌象 4月6日舌象 4月7日6診，訴4月4日全天時(shí)有腹脹，喜揉，患兒全天犯困，睡眠時(shí)間延長?？人岳^續(xù)好轉(zhuǎn)，痰音也有好轉(zhuǎn)。4月5日時(shí)精神轉(zhuǎn)為正常，不再犯困。這幾日每天大便一次，均能略成型。目前偶咳嗽，鼻音還在，咳時(shí)痰音基本消失，舌質(zhì)紅，舌尖無苔，舌中苔較前有所恢復(fù)，舌中兩邊及舌根黃膩苔面積繼續(xù)收小。去瀉白散、千金葦莖湯、蘆根、白芍，方予：枳殼3 苡仁20 冬瓜子15 車前子10 厚樸6 黃芩9 神曲12 生甘草6，三劑，一日一劑，續(xù)服1周，用甘蔗頭和皮煮水代茶飲如前。 4月7日舌象 4月13日7診，舌質(zhì)淡紅，厚膩苔退至舌根內(nèi)側(cè)?？紤]之前濕熱均重，耗傷氣陰嚴(yán)重，兼之患兒平時(shí)喜食肥甘厚味，容易積食，故而建議藥食互輔，緩緩圖之，不可急于求成，囑不可馬上進(jìn)補(bǔ)，葷食以白蘿卜排骨湯之類相對(duì)清淡為主，控制飲食量，嚴(yán)防積食，并囑勿食寒涼之品，多熱飲。 按：本例患兒平時(shí)飲食不節(jié)，喜食肉類，容易積食，加上春天流感頻發(fā)，在學(xué)校被同學(xué)傳染，導(dǎo)致濕熱并重，高熱反復(fù)不退，之后用藥不對(duì)癥，導(dǎo)致病情加重，舌尖芒刺，大有熱入營血之勢。 患兒由盧大為醫(yī)師接診，全程通過上傳舌象由舌診群多位老師提供指導(dǎo)，其中首診處方為舌診群李燦東老師提供，之后處方由王彥暉老師提供。 外感濕熱病的治則為清熱、生津、化痰、肅降肺氣。因發(fā)熱已經(jīng)一周，從舌象和疲憊、嗜睡、煩躁等癥狀已經(jīng)體現(xiàn)氣陰兩傷的的情況，用蒿芩清膽湯大劑量頻服、甘蔗皮和頭煎水代茶飲法快速清利濕熱、固護(hù)陰液。此例在高熱陰傷時(shí)采用大劑量療法，癥狀好轉(zhuǎn)出現(xiàn)頻繁咳嗽時(shí)立即針對(duì)濕熱咳嗽調(diào)整方藥，通過觀察舌象，詢問病情，快速調(diào)整用藥的強(qiáng)度和藥量，青蒿藥量由全天80g轉(zhuǎn)為45g，服法從1天4劑，一劑一煎，轉(zhuǎn)為2天3劑，一劑兩煎，再轉(zhuǎn)為1天一劑，一劑兩煎，充分體現(xiàn)了臨證用藥的靈活性。對(duì)待小兒，還考慮到積食等小兒特有的病因，在反復(fù)高熱控制住之后，加入神曲消食健脾，以防脾胃受傷、痰濕內(nèi)生。對(duì)于濕熱易反復(fù)，不易消退的特殊情況，嚴(yán)格素食的患者比不禁葷腥的患者相比，嚴(yán)格素食的患者康復(fù)得更快，病情更不容易波動(dòng)，故囑嚴(yán)格素食。因應(yīng)對(duì)得法，故效如桴鼓，不但令小兒迅速轉(zhuǎn)危為安，而且免去每日輸液之苦，隨訪愈后良好。
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