近來門診嘔吐、腹瀉伴/不伴發(fā)熱的患兒明顯增多，剛好 Journal of Pediatric Health Care 出了一個(gè)相關(guān)指南-門診小兒急性胃腸炎治療臨床實(shí)踐指南 [1]，特與大家分享。

急性胃腸炎（Acute gastroenteritis，AGE）是兒童最常見的疾病之一，占急診科患者的 16%。急性胃腸炎的定義：3 次或 3 次以上的腹瀉和/或嘔吐發(fā)作，可能伴隨一些其他癥狀，包括因胃腸的炎癥所引起的發(fā)熱、惡心、腹痛。

「解讀」

腹瀉（diarrhea）指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有黏液、膿血、未消化的食物。腹瀉的診斷依據(jù) [2]：

（1）必備條件：大便性狀有改變，呈稀便、水樣便、黏液便或膿血便；

（2）輔助條件：大便次數(shù)比平時(shí)增多，每日 ≥ 3 次。

第一條必須具備，第二條輔助條件，只要大便性質(zhì)異常，每日 1 次也算；如果大便性質(zhì)是正常的，即便每日大便 3 次以上也不算。

5 歲以下兒童每年會(huì)經(jīng)歷 1～5 次胃腸炎。多少會(huì)受到急性胃腸炎的影響，腸炎致病菌通過糞-口傳播進(jìn)入人體內(nèi)并感染腸細(xì)胞，導(dǎo)致腸上皮損傷，從而引起液體滲出流至腸腔。急性胃腸炎的臨床表現(xiàn)取決于致病菌和宿主。雖然 75%～90% 的急性胃腸炎病例是病毒引起的，但細(xì)菌或寄生蟲感染也可引起，特別是易感人群。

輪狀病毒是最常見的病毒性致病菌，然而，自從 2006 年輪狀病毒疫苗的廣泛使用，相關(guān)疾病的流行、發(fā)病率等大幅度降低，而衛(wèi)生保健利用率和成本增值。一般而言，病毒性急性胃腸炎通常是自限性的，但嚴(yán)重病例可導(dǎo)致脫水，以至于需要進(jìn)一步干預(yù)以避免水、電解質(zhì)紊亂。

病原學(xué)

• 病毒：輪狀病毒（最常見）、諾如病毒、札如病毒、星狀病毒、杯狀病毒、冠狀病毒、腸道腺病毒等；

• 寄生蟲：貝氏等孢子球蟲、隱孢子蟲、藍(lán)氏賈弟鞭毛蟲；

• 細(xì)菌：空腸彎曲菌、艱難梭菌、大腸埃希菌（包括 O157：H7）、沙門菌、志賀氏菌、（小腸結(jié)腸炎）耶爾森菌。

人群

該指南是為病程在 7 天以內(nèi)的、有急性胃腸炎癥狀的、6 個(gè)月以上兒童制定的。小于 6 個(gè)月的急性胃腸炎的小嬰兒，需評(píng)估水、電解質(zhì)平衡和考慮其他原因。對(duì)于只有嘔吐癥狀的孩子，其他診斷也需要考慮，尤其是出現(xiàn)血性或膽汁性嘔吐物、劇烈腹痛或有中毒癥狀時(shí)。

急性胃腸炎的常規(guī)護(hù)理可能并不適合于有重大并存病、免疫缺陷或慢性病。如果異常的體格檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)或懷疑電解質(zhì)或代謝失衡，那么就不應(yīng)按照常規(guī)護(hù)理。有中毒癥狀的病人，應(yīng)注意嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾?。〝⊙Y）和嚴(yán)重脫水的可能，應(yīng)予以穩(wěn)定病情并轉(zhuǎn)送去住院治療。

評(píng)估

1. 病史

• 腹瀉：起始時(shí)間、頻率、糞便排出量、糞便的外觀、是否大便帶血、里急后重；

• 嘔吐：起始時(shí)間、頻率、膽汁性或非膽汁性、是否有血；

• 腹痛：起始時(shí)間、部位、持續(xù)時(shí)間、轉(zhuǎn)移、喜按、持續(xù)性或間歇性、食欲；

• 伴隨癥狀：惡心、發(fā)熱、頭痛、肌痛；

• 流行病學(xué)線索：旅游史、有去托兒所、病人接觸式、飲食史；

• 試圖治療：藥物治療、非藥物補(bǔ)救措施、口服補(bǔ)液的耐受性、各種類型口服補(bǔ)液。

2. 體格檢查

體格檢查首先判斷脫水等級(jí)或是否有其他診斷存在。任何有嚴(yán)重腹痛和發(fā)熱的兒童都需要注意外科急腹癥可能，都應(yīng)徹底地體格檢查，并請(qǐng)外科醫(yī)生會(huì)診。

• 生命體征：體重、體溫、心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度；

• 一般情況：外貌、活動(dòng)量、精神狀態(tài)；

• 頭、眼、耳、鼻、咽喉：囟門凹陷或扁平、眼眶凹陷、有淚或無淚、黏膜濕度；

• 呼吸系統(tǒng)：呼吸急促或深大呼吸可能是酸中毒的體征之一；

• 心血管系統(tǒng)：心排出量不足或血容量不足征兆的檢查，心動(dòng)過速、低血壓、脈弱或細(xì)脈、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長、四肢冰涼等可能表明嚴(yán)重脫水和即將發(fā)生低血容量性休克；

• 消化系統(tǒng)：腹隆的檢查，腸鳴音的聽診（在急性感染時(shí)可極度活躍），器官腫大、包塊或緊張度的觸診，臍周疼痛是常見的查體發(fā)現(xiàn)，但從臍部開始的放射性局部疼痛或腹膜征暗示著外科急腹癥的可能。

• 泌尿生殖系統(tǒng)：所有男性患兒都要排除睪丸扭轉(zhuǎn)或疝氣，如果有卵巢異?；驊岩捎行詡鞑ジ腥菊撸尚懈鼜氐椎纳称鳈z查。

3. 臨床脫水評(píng)估

資料顯示臨床脫水評(píng)估量表（WHO 脫水評(píng)估）的使用可迅速而客觀評(píng)價(jià)脫水狀態(tài)，從而以便于病人的層級(jí)管理，特別是病前不能獲取病前體重信息的住院病人。仔細(xì)的體格檢查和及其重要的體征檢查應(yīng)該伴隨脫水評(píng)估。WHO 脫水評(píng)估中的昏迷和疲倦或嗜睡不能等同評(píng)價(jià)，昏迷是指孩子因精神狀態(tài)改變而不能被喚醒（表 1～3 為 3 種不同的脫水評(píng)估量表）。

表 1. WHO 關(guān)于低中收入國家 1 月～5 歲兒童脫水評(píng)估

表 2. 1 月～5 歲兒童 4 點(diǎn)和 10 點(diǎn)等級(jí)量表 Gorelick 法脫水評(píng)估

表 3. 1～36 月兒童脫水的臨床脫水預(yù)測(cè)量表

管理原則

急性胃腸炎的兒科患者的門診治療應(yīng)由脫水評(píng)估或病前體重來指導(dǎo)。輕或中度脫水患兒的治療重點(diǎn)應(yīng)集中在口服補(bǔ)液治療，強(qiáng)調(diào)糾正脫水和預(yù)防繼續(xù)液體丟失。應(yīng)盡量減少不必要的藥物治療和檢查。

改變腸道運(yùn)動(dòng)性或分泌的藥物、抗膽堿能藥物、阿片制劑、抗菌藥等都不推薦。

昂丹司瓊是一種安全有效止吐藥物，在急性護(hù)理階段有助于口服補(bǔ)液。雖然有賴于藥物學(xué)干預(yù)改變治療焦點(diǎn)遠(yuǎn)離糾正水和電解質(zhì)，而且還可導(dǎo)致不利的效果，當(dāng)持續(xù)性嘔吐妨礙口服補(bǔ)液治療的門診病人還是應(yīng)該考慮使用昂丹司瓊。雖然 CDC 在其建議中可能會(huì)反對(duì)使用止吐藥，最近的研究表明昂丹司瓊在急性護(hù)理時(shí)是一種有助于口服補(bǔ)液治療的安全且有效的方法。

實(shí)驗(yàn)室檢查

• 輕或中度脫水患兒不建議；

• 需要靜脈補(bǔ)液的患兒需要查血電解質(zhì)和血糖；

• 癥狀持續(xù) ≥ 7 天、血便、年齡＜3 月、有傳染性病原接觸史、國外旅游史、免疫功能低下或有中毒表現(xiàn)者需考慮大便培養(yǎng)。

影像學(xué)

診斷性影像學(xué)是不需要的典型，除非對(duì)急性胃腸炎的診斷有疑慮者。

治療

表 4. 脫水處理的治療原則

1. 補(bǔ)液

（1）口服補(bǔ)液療法（ORT）

液體攝入目標(biāo)：1 小時(shí) 15 mL/kg 或 1 小時(shí) 60 mL/kg；每次腹瀉或嘔吐后給予 10 mL/kg。

表 5. 基于體重的補(bǔ)液目標(biāo)推薦量

（2）口服補(bǔ)液溶液（ORS）

只有透明液體才能用來口服補(bǔ)液。含糖量高的液體可能會(huì)使水分滲透入腸腔內(nèi)，從而導(dǎo)致高鈉血癥和加重腹瀉。因補(bǔ)充過多低滲性液體所導(dǎo)致的低鈉血癥可導(dǎo)致驚厥。合適的 ORS 包括：WHO 口服補(bǔ)液鹽散，運(yùn)動(dòng)飲料，加鹽的米湯、加鹽的酸奶飲料、有鹽的湯等。

• 「解讀」

1. 目前 ORS 有多種配方，WHO 2002 年推薦的是低滲透壓配方的口服補(bǔ)液鹽散（Ⅲ）。如果無法獲得口服補(bǔ)液鹽散（Ⅲ），也可以用口服補(bǔ)液鹽散（Ⅰ）或口服補(bǔ)液鹽散（Ⅱ）作為替補(bǔ)，但需要適當(dāng)稀釋（稀釋至說明書推薦加水量的 4/3 倍～2 倍）。

2. 米湯加鹽溶液：為 1/3 張溶液，配制方法：米湯 500 mL+細(xì)鹽 1.75 g（約一瓶蓋的 1/2）。

（3）昂丹司瓊

規(guī)格：片劑（4 mg，8 mg）；口腔崩解片（4 mg，8 mg）；口服溶液 4 mg/5 mL；注射劑 2 mg/mL。

劑量：6 個(gè)月以上：0.15 mg/kg，單次最大劑量 8 mg，以助于補(bǔ)水時(shí)口服補(bǔ)液治療的耐受性；額外的劑量與增加腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。也可根據(jù)體重范圍來給藥：＜8 kg：不推薦；8～15 kg：2 mg；15～30 kg：4 mg；＞30 kg：8 mg。

禁忌證：長 QT 綜合征；藥物相關(guān)的 QT 間期延長；已知懷孕的（B 級(jí)）。

「解讀」

• 多潘立酮：有嚴(yán)重嘔吐的患兒可先暫時(shí)禁食 4～6 小時(shí)（不禁水），如果禁食期間仍頻繁或劇烈嘔吐，需注意有無腸套疊、腸梗阻等可能。對(duì)于頑固性嘔吐的患兒來說，昂丹司瓊是一種安全有效的輔助治療，如果無法獲取昂丹司瓊，那么，多潘立酮或可作為昂丹司瓊的替補(bǔ)，但使用前需權(quán)衡利弊，并注意限制其適應(yīng)證。因?yàn)椋?004 年 FDA 發(fā)布警告稱：一切含多潘立酮成分的藥品均為非法藥品，但歐洲藥品管理局（EMA）允許用于且僅可用于緩解惡心和嘔吐癥狀。

• 劑量：兒童及體重在 35 kg 以下的青少年患者的產(chǎn)品應(yīng)該通過口服給藥（液體制劑），推薦劑量為 0.25 mg/kg 口服，每天最多 3 次，使用校正、有刻度的口服注射器（或量杯）給藥以確保準(zhǔn)確的給藥劑量。多潘立酮應(yīng)當(dāng)采用最低有效量、用藥時(shí)間盡可能短，通常最長用藥期不應(yīng)超過 1 周。

• 禁忌證：嚴(yán)重肝功能受損、心臟傳導(dǎo)受損或可能受損、基礎(chǔ)心臟?。ǔ溲孕牧λソ叩龋┮约巴瑫r(shí)服用 QT 間期延長藥物或可阻滯 CYP3A4 的藥物。

2. 飲食

母乳喂養(yǎng)嬰兒應(yīng)當(dāng)繼續(xù)無限制地母乳喂養(yǎng)。國家指南推薦一旦初始補(bǔ)液完成，在生病的第一個(gè) 24 小時(shí)之內(nèi)就要再引入營養(yǎng)。 適齡兒童飲食的早期營養(yǎng)恢復(fù)包括單純的淀粉類食物、水果和蔬菜、瘦肉等。

「解讀」

未再嘔吐或不伴有嘔吐者，不可予以禁食，而是應(yīng)繼續(xù)或盡快恢復(fù)原來已經(jīng)熟悉的飲食，由少到多，由稀到稠，喂食與患兒年齡相適應(yīng)的易消化飲食，尤其是富含鉀的食物，例如香蕉、新鮮椰子汁等是有益的；避免喂食富含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物和高脂飲食（如油膩的肉湯等），避免予含糖飲料（包括一般的市售果汁、甜茶）、碳酸飲料（汽水、可樂等）、運(yùn)動(dòng)飲料、未稀釋的果汁或提神飲料，以及一些有刺激性的、利尿或通便的液體如咖啡、某些藥茶或沖劑等。

3. 輔助治療

1. 益生菌

給予適當(dāng)劑量時(shí)，益生菌是有益的微生物。盡管關(guān)于用益生菌治療急性胃腸炎患兒方面缺乏一致的共識(shí)，但臨床試驗(yàn)結(jié)果支持益生菌的使用可縮短急性胃腸炎的持續(xù)時(shí)間并可減輕其嚴(yán)重程度。益生菌的證據(jù)等級(jí)是低的，額外的研究應(yīng)該是旨在強(qiáng)化證據(jù)。

鼠李糖乳桿菌（LGG）和布拉氏酵母菌已被國際實(shí)踐指南強(qiáng)烈推薦，盡管這些推薦的證據(jù)等級(jí)是低的。更重要的是，益生菌沒有與任何不良反應(yīng)相關(guān)聯(lián)。益生菌被認(rèn)為沒有被聯(lián)邦質(zhì)量和安全標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定的補(bǔ)充，因此，不同的益生菌產(chǎn)品可能會(huì)導(dǎo)致不同的療效，這需要在開始治療前與患兒家長進(jìn)行討論。

劑量：LGG，100 億菌落形成單位/天，連用 5～7 天；布拉氏酵母菌，250～750 mg/天，連用 5～7 天。

2. 鋅劑

一旦患兒可以進(jìn)食后就可以開始補(bǔ)鋅以減輕癥狀的嚴(yán)重程度和縮短癥狀的持續(xù)時(shí)間。鋅還可以降低以后 2～3 個(gè)月腹瀉的發(fā)生率。

劑量：元素鋅 10～20 mg/天，連用 10～14 天。

「解讀」

腹瀉時(shí)補(bǔ)鋅，是考慮到鋅在細(xì)胞生長和免疫功能方面起著核心作用。補(bǔ)充鋅，可以縮短腹瀉的病程、減輕腹瀉的嚴(yán)重程度和降低脫水的危險(xiǎn)。連續(xù)補(bǔ)鋅 10～14 天，可以完全補(bǔ)足腹瀉期間丟失的鋅，并且降低以后 2～3 個(gè)月內(nèi)兒童再發(fā)腹瀉的危險(xiǎn)。補(bǔ)鋅的益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止是降低兒童腹瀉的發(fā)病率和死亡率，而且能夠降低抗菌藥物的不合理使用。

不同鋅制劑如硫酸鋅、醋酸鋅或葡萄糖酸鋅療效相同。因此，只需考慮鋅劑中的元素鋅含量是否合適和患兒是否能夠接受即可。

結(jié)論

在美國，急性胃腸炎是常見的但有自限性的疾病，初級(jí)處理目標(biāo)：糾正脫水和預(yù)防因不斷嘔吐和/或腹瀉引起體液損失而脫水所引起的并發(fā)癥?？诜a(bǔ)液治療是目前急性胃腸炎最為推薦的一級(jí)處理，同時(shí)可避免不必要的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查和藥物治療。

大多數(shù)急性胃腸炎患兒僅有輕度或中度的脫水，口服補(bǔ)液治療作為一種治療方法其成功率大約為 96%。盡管口服補(bǔ)液治療被推薦作為輕～中度脫水兒科患兒的主要治療，但許多人還是給予了不必要的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、靜脈輸液等，不僅與預(yù)后沒什么關(guān)系，也不能縮短自限性疾病的病程。用已經(jīng)驗(yàn)證的脫水評(píng)估量表有助于更客觀地評(píng)估不同的脫水表現(xiàn)，并且有助于針對(duì)不同脫水程度而得以更精確治療。

參考資料

[1] Carson RA, Mudd SS, et al. Clinical practice guideline for the treatment of pediatric acute gastroenteritis in the outpatient setting. Journal of Pediatric Health Care, 08/04/2016.

[2] 諸福棠實(shí)用兒科學(xué) P-1382