【入路】3D手術入路-幕下小腦上入路解剖圖集-step by step

神外小白 2016-10-05

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Verdú Martinez I; Sivakanthan S; Abarca Olivas J. et.al

簡介

松果體及其周圍結構目前仍是神經(jīng)外科手術難度較大的區(qū)域。該區(qū)域的入路主要有以下3種：幕下小腦上入路,小腦上聯(lián)合小腦幕上下入路和 Poppen入路. 本文主要介紹幕下小腦上入路的正中和正中旁變異入路。

Part I: 正中幕下小腦上入路

Step 0: 體位

一般推薦使用坐位，因為坐位時重力作用在術中可以起到對小腦的牽拉作用，并且減少靜脈出血淤積在術區(qū)。該體位有空氣栓塞的風險，可以通過采取相應的防護措施降低風險。該入路的其他體位還有俯臥位和側臥位。本文中所有圖片均為坐位拍攝。

Step 1: 皮膚正中切口 (白線) 由枕外隆突 (*號)上1-2cm延伸至C1-C2水平。也可以采用倒U形切口。橫竇的理論走行軌跡由藍線表示。

Step 2: 開顱

Step 2a: 骨性標志枕下肌群用牽開器向兩側固定暴露枕骨。暴露區(qū)的最大橫徑應該在橫竇水平。務必識別骨性標志以進行開顱：枕外隆凸(*號), 上項線 (SNL) 以及下項線 (INL).

Step 2b: 鉆孔開瓣開顱術優(yōu)于去骨瓣術，因為前者更快而且似乎可以減輕術后不適。在竇匯正上方和兩側橫竇外側進行鉆孔，無需打開枕骨大孔。

Step 3: 硬膜

Step 3a: 硬膜竇

開顱的主要目的是在不損傷竇匯(T)、上矢狀竇(SSS)下部、枕竇(OS)以及兩側橫竇(TS)的情況下暴露術野。硬膜竇的軌跡已畫出。

Step 3b: 切開硬膜硬膜以柔和曲線切口從橫竇暴露的最外側延伸至對側的對應點。切口應該從兩側向下延伸至中線，這樣正中靜脈竇可以先結扎，局部小腦鐮可以分離。

Step 4: 小腦

Step 4a: 枕面

硬膜打開后，可以看到橋靜脈。兩側枕面的下蚓靜脈 (IVv)和半球下靜脈 (IHv)上升行至橫竇下方，流入幕竇。這些靜脈均應灼燒、分離，從而將小腦與天幕分開。

Step 4b: 天幕面及其靜脈關系

采用幕下小腦上入路進入松果體區(qū)時，可能需要離斷很多匯入天幕竇和竇匯的橋靜脈，包括一些半球上、下靜脈，上、下蚓靜脈，以及小腦中腦裂靜脈。為了打開四疊體區(qū)和小腦幕切跡，常要犧牲這些靜脈，但并不會造成不利影響。后組的上蚓靜脈(SVV)和半球上靜脈(SVV)起自天幕面后部，然后下降流入幕竇。

引流天幕面血流的半球上靜脈 (SHV)，被劃歸為流入Galen靜脈系統(tǒng)的前組，而后組橋靜脈則流入幕竇。TT: 天幕; C: 小腦; SVV: 上蚓靜脈.

SVV: 上蚓靜脈; TT: 天幕.

在顯微鏡下面，覆蓋在四疊體區(qū)的蛛網(wǎng)膜(*)大幅打開。當有腫瘤存在時，這層蛛網(wǎng)膜通常變厚并且不透明。

Step 5: 松果體區(qū)及其神經(jīng)血管組成

打開四疊體區(qū)的蛛網(wǎng)膜后，可以更進一步的確定該區(qū)域以及直竇頭端靜脈和外側的Rosenthal 靜脈的匯合處。由于小腦幕切跡和上蚓部，術野變得非常有限。雖然同側的SCAs和內(nèi)側的脈絡膜后動脈清晰可見，但PCAs卻看不到（除P3段）。靜脈復合體可以輕輕移位暴露胼胝體的下部，松果體，和上丘，但上丘水平以下區(qū)域就看不到了。通過松果體和大腦內(nèi)靜脈之間的空隙，深部的三腦室后部很容易辨識。手術區(qū)的外側緣為丘腦枕。

靜脈復合體上面觀。 Gv: Galenic靜脈; Iov: 枕內(nèi)靜脈; P: 丘腦枕; Sp: 胼胝體壓部; TT: 天幕

Bv: 基底靜脈; Gv: Galen靜脈; Iov: 枕內(nèi)靜脈.

Bv: 基底靜脈; Gv: Galen靜脈; IOv: 枕內(nèi)靜脈; P: 丘腦枕; PCv: 中央前靜脈; Sp: 胼胝體壓部; Spv: 胼胝體壓部靜脈。

枕內(nèi)靜脈止于松果體區(qū)靜脈復合體。解剖學和影像學研究表明該血管主要匯入Galen靜脈（右）和基底靜脈（左）。

Bv: 基底靜脈; Gv: Galen靜脈; Icv: 大腦內(nèi)靜脈; PCv: 中央前靜脈; Pg: 松果體.

PCv: 中央前靜脈; Pg: 松果體; Sc: 上丘.

PCv: 中央前靜脈; MPCa: 脈絡膜后內(nèi)動脈.

Bv: 基底靜脈; Gv: Galen靜脈; Icv: 大腦內(nèi)靜脈; Iov: 枕內(nèi)靜脈; P: 丘腦枕; Sp: 胼胝體壓部.

Bv:基底靜脈; Gv: Galen靜脈; ICV: 大腦內(nèi)靜脈; IOv: 枕內(nèi)靜脈; MPCa: 脈絡膜后內(nèi)動脈; PCv: 中央前靜脈; Pg: 松果體; Sp: 胼胝體壓部; Spv: 胼胝體壓部靜脈.