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本屆2016 CSA&TISC眩暈論壇中，來自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心的鞠奕教授就慢性前庭綜合征（CVS）的病因、診治等內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)介紹，并強(qiáng)調(diào)了病史問診及體格檢查的重點(diǎn)，有助于臨床醫(yī)師CVS臨床診療思維的培養(yǎng)，具體內(nèi)容如下。 一組以慢性眩暈頭暈或不穩(wěn)為主要癥狀，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，通常有持續(xù)性前庭系統(tǒng)功能障礙（視震蕩、眼震、步態(tài)不穩(wěn)）的臨床綜合征，通常具有進(jìn)行性發(fā)展和惡化的病程特點(diǎn)。如下圖。
2.慢性前庭綜合征的病因 慢性前庭綜合征病因復(fù)雜，其主要病因如下圖。
2.1持續(xù)性姿勢(shì)-知覺性頭暈（PPPD） PPPD其實(shí)是由恐懼性位置性眩暈（PPV）和慢性主觀性頭暈（CSD）整合而來。PPV并非精神障礙，而是一種具有行為因素的神經(jīng)-耳科狀態(tài)。主要癥狀為非眩暈發(fā)作的姿勢(shì)性頭暈，由環(huán)境或者社會(huì)刺激因素（如人群）誘發(fā)的波動(dòng)性站立不穩(wěn)，這些癥狀不能由其他的神經(jīng)科-耳科疾病來解釋。CSD癥狀主要為非眩暈性頭暈和站立不穩(wěn)>3月；個(gè)體的自主運(yùn)動(dòng)、暴露在復(fù)雜的或活動(dòng)的刺激環(huán)境中（如商店、人群）、以及需要精確視力集中的任務(wù)（如閱讀、使用電腦）都可能導(dǎo)致或加重站立不穩(wěn)?；赑PV 、CSD核心特征，ICD-11將兩者整合為一個(gè)綜合征即PPPD。（1）PPPD主要癥狀：持久的感覺搖晃站立不穩(wěn)合并/或者非眩暈性頭暈持續(xù)超過3個(gè)月；癥狀出現(xiàn)在白天（每30天至少發(fā)作15天）；大多患者存在日間癥狀。（2）PPPD誘發(fā)或加重因素：直立姿勢(shì)（站立或直立坐位）；頭部或肢體運(yùn)動(dòng)；暴露于復(fù)雜或者多運(yùn)動(dòng)的環(huán)境（運(yùn)動(dòng)時(shí)、大范圍的視覺刺激、小范圍的精細(xì)視覺會(huì)加重病情）。（3）PPPD激發(fā)事件：通常迅速發(fā)生于一些疾病之后（引起急性眩暈、站立不穩(wěn)、頭暈、平衡破壞的情況）。外周或者中樞前庭紊亂（如BPPV、前庭神經(jīng)元炎、梅尼埃病、卒中）；前庭性偏頭痛；頭暈伴有驚恐發(fā)作；輕微腦外傷（腦震蕩或揮鞭傷）；家族性自主神經(jīng)異常（自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病）。（4）PPPD行為癥狀：行為評(píng)估可以正常和/或出現(xiàn)低水平的焦慮和抑郁。三種方式的行為因素導(dǎo)致PPPD的形成，A.焦慮、內(nèi)向的性格或之前存在的焦慮癥狀可能誘發(fā)患者在誘發(fā)事件之后形成PPPD；B.前庭系統(tǒng)疾病急性發(fā)作期時(shí)過度焦慮，過分緊張身體癥狀，過度擔(dān)憂結(jié)局，可能在PPPD發(fā)生中起重要作用；C.焦慮和抑郁導(dǎo)致更高的PPPD發(fā)病率。（5）體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查：體格檢查無明確的神經(jīng)耳科及其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病的陽性體征。輔助檢查：行為評(píng)估可以正常和/或表現(xiàn)焦慮和抑郁，可能合并其他精神障礙；神經(jīng)影像學(xué)檢查和平衡功能檢查正常，或輕度異常但不足以解釋患者目前的癥狀。（6）PPPD治療
2.2 慢性雙側(cè)前庭病 慢性雙側(cè)前庭病包括雙側(cè)前庭病(BVP)、雙側(cè)前庭功能喪失（BVL）、雙側(cè)前庭功能衰竭（BVF）。慢性雙側(cè)前庭病的病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其中原發(fā)性具體病因還不明確，約占50%；而繼發(fā)性雙側(cè)前庭病主要來自于老化、神經(jīng)耳毒性藥物（如慶大霉素等）、非神經(jīng)耳毒性病因、伴有雙側(cè)前庭疾病的其他疾?。ㄈ缒X膜炎、雙側(cè)梅尼埃病、雙側(cè)前庭神經(jīng)元炎、雙側(cè)前庭神經(jīng)鞘瘤或聽神經(jīng)瘤、自身免疫疾病、周圍神經(jīng)病、神經(jīng)梅毒、神經(jīng)結(jié)節(jié)病、先天性畸形、頭部創(chuàng)傷、血管病變等）。慢性雙側(cè)前庭病的主要癥狀為姿勢(shì)步態(tài)不穩(wěn)，黑暗環(huán)境及道路不平坦時(shí)加重，頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)視震蕩。臨床檢查時(shí)要進(jìn)行定量前庭功能檢測(cè)，觀察是否雙側(cè)異常，常用檢測(cè)有冷熱試驗(yàn)與旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)。關(guān)于治療，要注意某些疾病發(fā)展至BVP的可能，早期防治；避免使用前庭抑制藥物，盡早開始前庭康復(fù)訓(xùn)練。小腦退變性疾病以共濟(jì)失調(diào)為主要表現(xiàn)，可伴其他多系統(tǒng)受累（見下圖）。小腦退變性疾病的診斷治療主要在于尋找病因，并給予病因治療對(duì)癥治療。
3.慢性前庭綜合征臨床診療思路
4.慢性前庭綜合征病史詢問重點(diǎn) 鞠奕教授在診療思路中就已經(jīng)強(qiáng)調(diào)，病史問診尤為重要，她指出，要注意進(jìn)行“引導(dǎo)性”問診方式，養(yǎng)成良好的問診習(xí)慣。
病史問診要注意尋找疾病初期線索，注意病情變化，還原疾病發(fā)生的真實(shí)場(chǎng)景，分析癥狀-體征-輔助檢查結(jié)果的變化，關(guān)注患者目前需要解決的重點(diǎn)情況。 鞠奕教授詳細(xì)介紹了眩暈體格檢查項(xiàng)目，并指出眼部檢查、頭部檢查、步態(tài)/平衡檢查、位置性試驗(yàn)是需要重點(diǎn)進(jìn)行的眩暈查體項(xiàng)目。
來源：中國(guó)卒中學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)（CSA）暨天壇國(guó)際腦血管病會(huì)議（TISC）. |
