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腰麻（或腰硬聯(lián)合麻醉）因?yàn)榫哂衅鹦а杆倏煽?、?zhèn)痛完善、肌松滿意、發(fā)生局麻藥中毒概率低等優(yōu)勢被廣泛用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，并被認(rèn)為是剖宮產(chǎn)手術(shù)的首選麻醉方式。 然而筆者在臨床工作中會(huì)經(jīng)常發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)行腰麻后，術(shù)中產(chǎn)婦仍然會(huì)疼痛難忍，特別是清理腹腔，牽拉子宮等操作時(shí)尤為明顯。 那么，為什么會(huì)這樣呢？ 會(huì)不會(huì)是因?yàn)槁樽碜铚矫娌粔颍瑹o法充分阻滯產(chǎn)婦的內(nèi)臟神經(jīng)而導(dǎo)致的鎮(zhèn)痛不全？那么剖宮產(chǎn)手術(shù)腰麻感覺阻滯平面到底到哪最合適？ 帶著“剖宮產(chǎn)最佳阻滯平面”的問題，筆者查閱了麻醉學(xué)的相關(guān)專著、指南以及雜志。 國內(nèi)相關(guān)麻醉學(xué)書籍、指南及雜志推薦的阻滯平面
國外相關(guān)麻醉學(xué)書籍、指南及雜志推薦的阻滯平面
那你可能會(huì)問“為什么要求到T4平面？”   先讓我們看看《Chestnut產(chǎn)科麻醉學(xué)理論與實(shí)踐》里的解釋：“因?yàn)楦骨缓团枨黄鞴俚膫魅肷窠?jīng)與T5-L1的交感神經(jīng)干的上下行纖維伴行，所以剖宮產(chǎn)麻醉的平面應(yīng)達(dá)到T4水平?！痹谂R床實(shí)踐中，我們觀察到的產(chǎn)婦的常見不適就是清理腹腔時(shí)患者胃部的疼痛不適感。 于是筆者又查閱了《局部解剖學(xué)》（李光千主編），“胃的痛覺沖動(dòng)主要隨交感神經(jīng)通過腹腔叢、交感干傳入脊髓第6~10胸節(jié)段”。所以綜合上述的內(nèi)容，筆者認(rèn)為T4的平面還是有理有據(jù)，比較合理的。 當(dāng)然筆者也觀察到，不同的感覺平面的評估方法（輕觸覺、針刺和冷感覺）所指示的阻滯平面可能會(huì)相差幾個(gè)節(jié)段。在英國進(jìn)行的一項(xiàng)研究顯示，大多數(shù)的麻醉醫(yī)生發(fā)現(xiàn)T4水平的冷感覺消失表示達(dá)到剖宮產(chǎn)所需的平面高度[4]。但是由于手術(shù)操作可能刺激膈肌腹腔面（C3-C5）和迷走神經(jīng)，即使平面達(dá)到T4水平，部分產(chǎn)婦仍會(huì)有不適和惡心嘔吐等。    分析了一下，我們平時(shí)的臨床工作中對剖宮產(chǎn)麻醉平面不太重視的原因： 1，缺乏重視，認(rèn)為只要切皮剖子宮產(chǎn)婦不痛就可以了，對清理腹腔等操作引起的腹腔內(nèi)臟器的疼痛不適認(rèn)識(shí)不夠，經(jīng)常是安慰，“就一會(huì)，忍一忍就好了”； 2，主要擔(dān)心平面太廣后引起的嚴(yán)重的低血壓，以及產(chǎn)婦低血壓導(dǎo)致的胎盤灌注降低，甚至胎兒窘迫。所以我們可能就很自然地會(huì)選擇減少腰麻藥的用量，控制麻醉平面從而減少對交感神經(jīng)的阻滯帶來的低血壓問題。 對于剖宮產(chǎn)麻醉阻滯平面問題，筆者個(gè)人有個(gè)小想法： 我們能不能建立這樣的理念，把完善的阻滯（麻醉平面達(dá)T4）作為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，保證麻醉效果的前提下，通過加強(qiáng)對產(chǎn)婦的血壓監(jiān)測，子宮左傾體位，預(yù)防性補(bǔ)液，再加上積極使用血管活性藥物來應(yīng)對很有可能發(fā)生的低血壓，保證循環(huán)穩(wěn)定，提高麻醉質(zhì)量，增加產(chǎn)婦的滿意度。  作者：戚忠 |
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