作者：無門學(xué)子 吳疆

導(dǎo)讀：本文是無門學(xué)子吳疆分享的學(xué)習(xí)心得感悟。無門醫(yī)述是所有無門學(xué)子的平臺，歡迎大家在這里交流學(xué)習(xí)，共同進步。

慢性乙型肝炎是當(dāng)今世界的一頑疾，惡魔般地摧殘者患者的身體和心靈，由于醫(yī)學(xué)知識普及力度不夠，無知造成恐懼，恐懼變成歧視，于是有了“談肝色變”，使無辜者蒙受難以啟齒之痛。保護自己最好的措施不是遠離患者，是注射乙肝疫苗；保護患者最好的措施不是安慰，是治愈。帶著無數(shù)個為什么和患者的寄托，又一次于天津求學(xué)于吳雄志老師，現(xiàn)與各位同道分享吳老師治療慢性乙型肝炎醫(yī)案一則及其學(xué)習(xí)心得，望能給同道中人帶來新的治療思路，以便幫助更多的患者。

張某，男，29歲

家族史：父母及其兄弟姐妹都有慢性乙型肝炎

既往史：患者2000年被診斷為“HBeAg”陽性的慢性乙型肝炎，2012年9月查HBV-DNA：7E 8 IU/mL，多次復(fù)查肝功能正常。

口服恩替卡韋抗病毒治療1年，2013年6月查HBV-DNA＜1E 3 IU/mL，肝功能正常，兩對半變化不明顯。

2013年12月HBV-DNA：1.5E 4 IU/mL，肝功能正常，兩對半變化不明顯，病毒開始反彈，口服恩替卡韋和阿德福偉。

2014年3月查HBV-DNA＜1E 3 IU/mL，肝功能正常，兩對半變化不明顯，繼續(xù)口服恩替卡韋和阿德福偉。

2016年1月，查HBV-DNA：4E 3 IU/mL，肝功能正常，考慮病毒開始耐藥，求診于吳老師。

刻下：消瘦、乏力、納呆、胃痞，晨起加重，寐差，大便先干后溏，齒痕舌，舌下紅，苔薄白膩，脈細(xì)弱。

2016年2月1日查：

一診：2016年2月4日

繼續(xù)口服恩替卡韋和阿德福偉。

2016年3月5日查：

2016年6月14日查：

二診：2016年6月24日

繼續(xù)口服恩替卡韋和阿德福偉。

2016年8月26日檢查：

現(xiàn)將HBV-DNA和HBsAg兩個最重要的指標(biāo)按時間順序整理如下：

DNA

4.05E 3 IU/mL（20160201）

3.41E 3 IU/mL（20160305）

1.94E 3 IU/mL（20160604）

9.19E 2 IU/mL（20160826）

HBsAg

76.00 IU/mL（20160201）

86.97 IU/mL（20160305）

176.17 IU/mL（20160604）

129.79 IU/mL（20160826）

思考：

1. 吳師處方特點及其學(xué)術(shù)思想？

2. 治療后為何出現(xiàn)HBV-DNA持續(xù)下降，HBsAg卻先升后降？

3. 免疫和慢性乙型肝炎的關(guān)系？

一 、吳師處方學(xué)術(shù)思想和特點

1、從一統(tǒng)思想看處方

（1）  古今一統(tǒng)：處方融傷寒溫病于一爐，合辨證論治與現(xiàn)代生理病理藥理為一體。四君子湯實太陰以助正邪相爭，法從何出？小柴胡湯用人參以助正邪相爭！仙靈脾、桑寄生、肉桂以補少陰以托邪外出，為何獨選此三藥？經(jīng)云：“冬傷于寒，春必病溫”、“冬不藏精，春必病溫”，乙肝病毒乃溫病中濕熱疫毒之伏邪！腎虛為病毒潛伏的一個重要原因，仙靈脾和桑寄生是既能提高免疫力，又能抗病毒的補腎藥，不寒不熱，滋而不膩，久服無弊。少量肉桂既能照顧太陰與少陰，又能防少陽和厥陰寒藥傷脾。升麻、蛇舌草、葉下珠清托厥陰。邪從厥陰少陰轉(zhuǎn)出少陽，以黃芩湯清少陽，截斷法也。此方又包含衛(wèi)氣營血之治法，伏邪潛伏厥陰，深入營血，治當(dāng)自營血外達氣與衛(wèi)，丹皮、大青葉以清營涼血，黃芩、蛇舌草、葉下珠清氣分，蟬蛻清衛(wèi)分，加一味升麻，法升麻鱉甲湯，托法；加一味茵陳，法青蒿鱉甲湯，透法。

（2）  中西一統(tǒng)：本方中西匯通，能溫補脾腎，清解肝熱，既符合古中醫(yī)之臟腑辨證、衛(wèi)氣營血辨證、六經(jīng)辨證等辨證法，又符合西醫(yī)治療慢性乙型肝炎之法則。西醫(yī)治療重在抗病毒，調(diào)節(jié)免疫，抗肝纖維化，抗炎。方中選藥精到，太陽抗病毒藥蟬蛻為代表，少陽抗病毒藥黃芩為代表，太陰抗病毒藥黃芪為代表，少陰抗病毒藥桑寄生為代表，厥陰抗病毒藥升麻為代表，選藥及論述可參見無門醫(yī)述“吳雄志老師調(diào)平法和托邪法思想對治療慢性乙型肝炎的啟迪”一文。實太陰能增強免疫，補少陰能調(diào)節(jié)免疫，清少陽可以抑制免疫，打破“免疫耐受”要在少陰少陽兩條樞機軸，此法為無門托邪治療之秘法，具體內(nèi)容可參見一路健康app中“托邪”視頻，吳師已有論述。至于補益脾腎和免疫的關(guān)系，亦可參考曙光醫(yī)院肝炎科-“高月求”教授的文章。方中清熱藥大多能抗炎，活血藥能抗肝纖維化，隨證加減，隨機化裁。此病最終熱入血分（邪伏厥陰），生風(fēng)動血（肝性腦病，消化道大出血），少量活血涼血藥亦屬于衛(wèi)氣營血之截斷法。

（3）  內(nèi)外一統(tǒng)：此方將外感和內(nèi)傷治法有機統(tǒng)一，吳師有論：外感以六經(jīng)為綱，內(nèi)傷雜病以五行立極。方中六經(jīng)思想一目了然，五行中又以“肝”立極，黃芩清肝熱；茵陳祛肝濕；蛇舌草、葉下珠解肝毒；丹皮，姜黃活肝血；白芍、肉桂養(yǎng)肝體。見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾，故以四君子湯實脾，培土生木也。久病及腎，肝腎同源（精血同源），故用仙靈脾與桑寄生，滋水涵木也。吳師以此立意，非定法，學(xué)者亦可隨癥佐以貝母以清金制木，甘草、竹葉瀉火清木。

2、從六經(jīng)傳變看處方

太陽：蟬蛻

少陽：黃芩、白芍、丹皮、大青葉、茵陳、片姜黃

太陰：黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、薏苡仁

少陰：仙靈脾、桑寄生、肉桂

厥陰：升麻、蛇舌草、葉下珠

吳師有論：三陽傳變，三陰遞進。病入厥陰地帶，多涉及太陰與少陰。太陰不解，求之少陰，少陰不解，此病難治，可求之厥陰。

問：那么既然病在厥陰，治療之初可否三陰同治？三陰之藥并重？

吳師答：三陰雖遞進，癥狀亦隨之遞進，太過則患者無法耐受，或引發(fā)爆發(fā)性肝衰竭，不及則無法托邪外出，何解？還當(dāng)以辨三陰之輕重多少，以平為期，陰平陽秘，精神乃治！厥陰病可見以太陰癥狀為主，此患者就是以太陰為主，故黃芪和薏苡仁重用90克，此患者若三陰不辨，治療以少陰為主，效必不宏！故治療時當(dāng)以邪在某經(jīng)多少為主，兼顧三陰，非三陰同時眉毛胡子一把抓，是辨不清眉毛胡子！

再問：此患者既然癥狀以太陰為主，您為何用少陽藥？用少陽藥屬截斷法，那我在少陽的基礎(chǔ)上加點陽明藥，可否算截斷？

吳師答：患者雖以太陰癥為主，但已露少陽之象，您沒察覺并不代表它不存在，是你難以識別！如何辨之？舌上淡，舌下紅，伏邪！舌邊雖有齒痕，舌邊紅，少陽之象。胃痞晨起加重，少陽之象。若未見少陽之象，亦可用黃芩，為何？少陰轉(zhuǎn)出少陽，厥陰轉(zhuǎn)出少陽，少陽為伏邪轉(zhuǎn)出必經(jīng)之路，而陽明非必經(jīng)之路，與截斷法不同，太陰虛寒未見陽明癥，你用陽明藥，陽明藥苦寒?dāng)∥?，抑制免疫，此非截斷，是誤治。

二、治療后為何出現(xiàn)HBV-DNA持續(xù)下降，HBsAg卻先升后降？

慢性乙型肝炎治療的重點在于打破免疫耐受和抗病毒，西醫(yī)目前尚無打破免疫耐受的好方法，抗病毒主要通過從外補充干擾素和核苷類藥物。中醫(yī)可以誘導(dǎo)人體產(chǎn)生干擾素進行抗病毒，如何誘導(dǎo)干擾素的產(chǎn)生？吳師答：方中黃芪可以誘導(dǎo)干擾素的產(chǎn)生，太陰法！干擾素治療后患者常出現(xiàn)身痛、惡寒、流涕等太陽癥狀。聯(lián)合傷寒條文“發(fā)汗后,身疼痛,脈沉遲者,桂枝去芍藥加人參生姜湯主之”，提示誘導(dǎo)干擾素的產(chǎn)生可從太陽和太陰入手。蟬蛻配伍姜黃，升降散法，能強烈刺激干擾素的分泌。

如何打破免疫耐受？一則促進病毒復(fù)制，一則調(diào)節(jié)免疫。

問：如何促進病毒復(fù)制？

吳師答：方中補腎藥能促進病毒復(fù)制，乙型肝炎多發(fā)生在男性身上，與雄激素高有很大關(guān)系，雄激素能促進乙肝病毒復(fù)制！調(diào)節(jié)免疫重點在太陰、少陰和少陽，促進免疫和抑制免疫相結(jié)合，調(diào)平法！

問：明明是免疫耐受為何還要抑制免疫？

吳師答：西醫(yī)免疫有細(xì)胞免疫和體液免疫之分，一方的增強常伴隨另一方的抑制，需要系統(tǒng)研讀免疫學(xué)才能明白里面更深層次的機理；中醫(yī)正邪斗爭有太過和不及之分，故須掌握“度”的問題，治療慢性乙型肝炎既要促進免疫以促進正邪相爭，又要適當(dāng)抑制免疫以防太過引發(fā)重型肝炎，小柴胡湯中黃芩配人參為抑制免疫和促進免疫的經(jīng)典組合。

患者服藥后病毒復(fù)制增加，同時病毒清除也在增加，故HBV-DNA持續(xù)下降，HBsAg先升高?？偟膩碚f是清除速度大于復(fù)制速度，二診服藥后清除速度較一診更快，故HBsAg先升后降。而病毒復(fù)制增加有益于打破免疫耐受，進而發(fā)動免疫攻擊以清除病毒。此法誠可以為慢性乙型肝炎的治療開創(chuàng)一條新的思路。